明代心痛理论与临床的发展

明代医家最重要的突破在于摆脱了真心痛不可救治的成说，并结合临床实践，创制了救治真心痛的方药；对心痛、胃脘痛的鉴别作出了很大贡献；对于胸痹心痛相关病名的内涵以及彼此间的区别等也作了很多探讨；明代医家纠正了前人的一些错误见解；使胸痹心痛辨证论治体系继续充实；部分医籍对胸痹心痛的养生康复等内容有所论述。

（一）心痛与胃脘痛概念分合之争

金元至明代，大多数医家认为心痛除真心痛外，都是胃脘痛。如《简明医彀》、《万病回春》、《医林绳墨》、《古今医鉴》、《万氏家传保命全集》皆明言：“心痛，即胃脘痛也。”《寿世保元·心胃痛》所论除真心痛外，皆胃脘痛。《医学正传》曰：“……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也［44］。”对除了真心痛以外的心痛，如厥心痛、包络痛等很少提及。并以“心有所病，诸经亦无所主也，岂可心病其疼自此出乎［58］”（《医林绳墨·心痛》）为由，断然否认真心痛以外的心痛的存在。

心痛与胃脘痛混称的原因，《医学正传》认为是“胃之上口名曰贲门，贲门与心相连，故经所谓胃脘当心而痛，今俗呼为心痛者，未达此义耳［44］”。《万氏家传保命歌括》也认为“贲门与心相连，时人未知此义，见其痛在心所，乃呼为心痛也［45］”。《症因脉治·胃脘痛论》曰：“胃脘痛，在胸之下，脐之上，两肋中间，但心包络痛，同在心下脐上，极难分别［46］。”《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多［47］。”指出胃脘痛移邪致心痛的情况也很常见。可见，由于二者病变部位相近，病情常相互影响，故概称“胃脘当心而痛”，在当时的医疗条件下要对二者作出准确的判断确实有很大难度。

然而，即使承认“心为诸脏主，痛则为真心痛”的论断，《黄帝内经》、《诸病源候论》等经典著作中提到的厥心痛、包络痛等概念，为什么也少见明代医学文献提及呢？

究其原因，可能与明代倡导经世致用、提倡实学的风气有很大关系。《诸病源候论》等著作提出的“阳虚阴厥”、“他脏气乘”等病机观点，病在心包络、厥心痛、病位在支别络脉的心痛等概念，虽然可自圆其说，但其病因与治法不易吻合，即使掌握病因也不易指导临床治疗。又如陈无择的三因学说，尽管对病因分析详尽，但由于不易掌握，后人的评价并不高。故而在提倡实学的明代，刘完素的心痛三分法，朱丹溪的心痛分新久等观点，因易于指导临床辨证论治而备受推崇，前代的比较空洞的理论就有了被抛弃的倾向。时医言则“俗呼心痛”，“心痛即胃脘痛”等，以较易掌握的治疗胃脘痛的治法方药来论治痛在心的一些疾病。

虽然这种现象导致对胸痹心痛医理的探讨较少，但是客观上，由于心胃痛的治疗大法确有相似之处，如《医宗必读》曰：“胃脘痛，治法与心痛相仿［48］。”因此，研究胸痹心痛病证的脚步并没有停止，只是其内容被胃脘痛、心胃痛等概念所模糊，何况对于“胸痹”一病的研究从未终止过。

但是，几乎与此同时，有些医家发出了不一样的声音。与前者相反，他们认为确实存在心包络痛。《医方选要·心腹痛门》云：“心腹痛者……停滞于心包肠胃之间［49］。”认为确有邪在心包的心痛。马兆圣的《医林正印》也认为有病位在心包络的心痛，厥心痛“皆厥逆之气上冲，觉心自痛，非真心痛也［50］。”徐春甫《古今医统大全·心痛门》云：“经曰：膻中者，臣使之官，喜乐出焉，与厥阴心包络之经同一机也，每每云心痛，皆是此经之病，世人鲜有言之者［51］。”指出心痛为手厥阴心包经病变。这些医家指出临床上确实存在心包络痛，然则“心痛即胃脘痛”的说法不攻自破，心痛与胃脘痛自然有别。

王肯堂在《证治准绳·心痛胃脘痛》中明确指出了“心痛即胃脘痛”的谬误，他认为“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉［47］？”《医林正印》曰“胃之与心，经络各异，痛状亦殊，不足深辨［50］”，“若胃家积食留水，致上脘作痛，此与心痛悬绝，当从胃治，无混也［50］”。指出心痛与胃脘痛确实有别，不可混淆。

从现代的观点来看，心痛与胃脘痛二者自然有别，但是验诸临床，二者在病因病机、临床表现乃至辨证论治方面，确有不少相似相通之处，因此无论以上哪种观点，客观上都促进了胸痹心痛理论与临床的发展。

（二）对胸痹心痛相关病名概念的探讨

明代医家除了对心痛、胃脘痛的鉴别做出了很大贡献以外，对于胸痹心痛的相关病名，如胸痹、厥心痛、真心痛、膈痛、胸痛等的内涵及其区别也作了很多探讨。

《医学入门》对厥心痛与真心痛进行了鉴别，认为真心痛和厥心痛有邪犯心君、邪犯心包络之异。厥心痛证情较真心痛稍轻，因邪犯心包络，痛时手足厥冷而命名。胸痹与胸痞的区别在于伴有疼痛与否：“心下满而不痛为痞，心下满而痛为胸痹［52］。”

《证治准绳》认为心痛与膈痛的区别在于疼痛部位和疼痛程度：“心痛则在岐骨陷处，本非心痛，乃心支别络痛耳；膈痛，则痛横满胸间，比之心痛为轻，痛之得名，俗为之称耳，诸方称为烦躁忪悸皆其症也［47］。”

《医宗必读》认为膈痛就是胸痛，“心痛在岐骨陷处，胸痛则横满胸间也［48］”。胸痛与胃脘痛的区别在于病位不同，“胃脘在心之下，胸痛在心之上也［48］”。

明代医家对于胸痛一病，不再仅仅从胸阳考虑，而是对其痛属何脏，进行了探讨。王肯堂认为胸痛主肝虚、肝实。《证治准绳·胸痛》：“肝虚则胸痛引背胁，肝实则胸痛不得转侧，善太息［47］。”秦昌遇认为胸乃“肺之分野”，胸痛当从肺治。《医宗必读》曰：“夫胸中实肺家之分野，其言心者，以心之脉，从心系却上肺也，其言肝者，以肝之脉贯膈，上注于肺也［48］。”认为胸痛和心、肝皆有关，但主要由肺所主，比较中肯。

秦昌遇的《症因脉治》对于胸痛、膈痛、心痹、胸痹等概念，多有与前人不同的看法：

胸痛与膈痛：“胸与膈，肺之分野，膈痛、胸痛两症也。”“但胸痛止在中间，膈痛则连两腋”。胸痛与胃痛、胸痞、胸痹：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。若痛在胸之下，即名胃痛；若胸中满塞而不痛，又名胸痞；若胸中满塞，水谷全不能下，又名胸痹，皆非胸痛也［46］。”

“心痹之因：或焦思劳心，心气受伤；或心火妄动，心血亏损［46］”与《黄帝内经》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”的发病原因不同。

“胸痹之症：即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕［46］”。“胸痹之因：饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣［46］”。强调胸痹具有饮食所伤，而导致食不下咽的特点。

胸痹与胃痛的区别：“胃痛不因饮食亦痛，胸痹不食无恙，饮食则痛，而不能下。若论病因，同是痰饮死血，酒食损伤，忧思郁结。究其轻重，则胸痹为重。以胃痛实症居多，实者易平，胸痹起于日久，损伤难治耳［46］。”可见秦氏所言胸痹与《金匮要略》中的胸痹概念不同，其病位在胃，“即胃痹也”。

以上观点虽有失于偏颇之处，但也多发人深省之处。在尊经崇古的时代，敢于自立新说实属难得，遗憾的是秦氏没有进行更深入系统的阐述，他的这些观点也少有继承者，对后世影响不大。

（三）心痛病因的发展

1．明确提出痰瘀致病说　明代以后，瘀血致胸痹心痛的理论见于很多文献，诸医家明确提出了胸痹心痛的痰瘀致病说。痰浊留恋日久，可成痰瘀交阻之证，转成顽症，如《古今医鉴》曰：“心脾痛者，素有顽痰死血……种种不同［53］。”《万氏家传保命歌括》云：“瘀血痰饮之所冲，则其痛掣背……手足俱青至节，谓真心痛［45］。”《症因脉治》云：“胸痹之因……痰凝血滞……［46］。”《医学正传》曰：“痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降……［44］。”此均属痰瘀同病论。

2．重视心痛虚证，肾虚可致胸痛　《玉机微义·心痛》中特别提出本证之属于虚者：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也［54］。”提示疾病后期以及体质素弱之人，虚痛为多。《医学入门》首次提出人为误治可使心虚作痛：“虚痛……有由误服攻耗心气药多者［52］。”孙一奎《赤水玄珠》云：“病久正气虚损，及禀赋素弱之人，或被峻利克伐太过，以致羸弱而痛不愈者，皆虚痛也［56］。”《景岳全书》称：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病［57］。”以上诸家在前人认识的基础上，对有关心痛虚证的病因理论进行了补充，为后世医家辨证治疗胸痹心痛分清虚实奠定了基础。

王肯堂和张景岳在对《黄帝内经》“肾病者，虚则胸中痛”的深刻理解基础上，提出肾虚引起心胸疼痛的理论。奠定了补肾法治疗胸痹心痛的理论基础，对后世治疗冠心病心绞痛，启发良多。

3．情志所伤　《景岳全书》曰：“凡情志之属，惟心所统［57］。”情志与胸痹心痛的发病关系尤为密切。若情怀抑郁，气郁不畅，气滞血瘀，心脉痹阻或心血亏耗则作痛、作悸甚则厥脱。《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“心统性情，始由怵惕思虑则伤神。神伤脏乃应而心虚矣，心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也［47］。”《医宗必读·心腹痛》曰：“其络与腑之受邪，皆因怵惕思虑，伤神涸血，是以受如持虚［48］。”阐明了思虑伤神伤心血致痛的病机。《医学入门》指出七情内伤，五志化火，逆犯心胞，可致心痛，“厥心痛……或因七情者，始终是火［52］”。严重者甚至可以发展为真心痛：“悸痛，内因七情……重则两目赤黄，手足青至节，即真心痛，不治［52］。”

4．纵恣口腹、恣饮热酒引发心痛　酒食停积可生热，《医学入门·心脾痛》云：“痛甚发厥有二因……热痛，内因酒食积热，痰郁发厥［52］。”《医学正传》亦曰：“原厥初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂……［44］”对纵恣热酒饮食引发心痛的原因作了阐释，对心痛患者的治疗调养均有意义。

（四）治疗方法逐渐丰富

明代在胸痹心痛的治疗方法上逐渐完善，辨证更为细腻，对于心痛的各种治法方药都有论及，其特点为：

1．心痛辨证论治体系基本形成　明代以前多数医籍根据主症、病因以及伴随症状等分类并治疗心痛，主治方剂前贯以所治病之主症，而不言方剂功效主治。在宋（金）元代对心痛病因基本阐明的基础上，明代医书与前世相比具有很大的不同。明代医家多依据心痛病因的不同而列出相应治法，方剂也按着治法的不同归类罗列，随着证候鉴别、辨证诊断的发展，心痛的辨证论治体系也逐渐完善。

皇甫中在《明医指掌》中先论述心痛的分类，在刘完素三分法的基础上增加了大虚心痛证，认为有“寒厥、热厥之分，大实、大虚之别［34］”，接着叙述各种邪气所致心痛的症状特点，利于诊断，“痛时嘈杂不宁，如饥如饱，怏怏欲吐，吐即稍宽，为痰饮停积。痛时隐隐闷结，胸臆相引，得嗳觉宽，为忧郁所致。痛时欲近暖处，饮热酒即解，为寒客心包络［34］”等，最后治疗处方也按前论病因的不同，分虚痛、实痛、热厥心痛、寒厥心痛、痰积食积心痛、瘀血痛而列，这可能是最早的比较全面对心痛辨证施治的雏形。

其后众医家纷纷以该模式论述胸痹心痛，如《赤水玄珠·心痛门》云：“今之治例，皆非真心痛也，以其在心之部位而名。或心之脉络，或手心主之脉络，或胃脘，或胸膈，或食伤，或寒伤，或痰饮，或死血，或虫，或郁火，皆致痛也［56］。”其后所载的治疗方剂，也分为治寒之剂、散寒之剂、内伤饮食之剂、气痛之剂、治痰饮痛剂、治死血痛剂、治火郁之剂、治虫之剂。《济阳纲目》、《医宗必读》等书，也均按病因不同而分列方剂。

张景岳创立了八纲辨证，他把阴阳称为“二纲”，把表里、虚实、寒热称为“六变”，明确提出阴阳为“医道之纲领”，里、虚、寒属阴，表、实、热属阳。张氏认为“痛有虚实”，“久痛者多虚，暴痛者多实……”痛证有寒热，“因寒者常居八九，因热者十惟一二”，秦景明《症因脉治》把胸痛分为外感表证和内伤里证，胸痹心痛的八纲辨证基本确立，这对心痛的审因论治起到了纲举目张的作用，标志着明代开始，心痛的辨证论治体系基本确立。

明代对于心痛的辨证诊断方法也有所发展，早期如《医林绳墨》言：“痛者手不可按，按之而痛甚者，此则气之实也，实当破气先之。手按之而可少者，此则气之虚也，虚当补气兼之［58］。”以手按之感觉判断虚实。贡献最为突出的是张景岳，他详论了痛证辨别虚实、寒热、有形无形等的方法和意义，对心痛辨证论治体系的形成有很大促进作用。张浩、孙文胤等医家在胸痹心痛脉诊方面有新的发展，孙文胤《丹台玉案》曰：“死血痛者，左手脉必涩芤……积痰痛者，右手脉必实大，气食痛者，肝部必弦，其气口脉必紧［59］。”对心痛的诊断有重要意义。

2．重视心痛虚证的治疗　明代比较重视气血虚弱导致心痛的病因，诸多医家提出针对心虚病因的论治方药。

孙一奎《赤水玄珠》云：“……皆虚痛也。当以补养气血，此根本之治。不可全恃攻克，以致虚虚之祸。予尝治于病坏之后，以补药收功者多［56］。”以自己的临床实践说明运用补法治疗虚痛病人的重要性。

《玉机微义·论心痛有热厥寒厥不同》附作者按：“……皆虚痛也。故钱氏曰：心虚者，炒盐补之。观《图经衍义》中，贝蛎治心痛，则蛎粉与盐实得之矣。但世俗莫知其妙，而先哲不言此例者，欲人自求之尔［54］。”刘纯《杂病治例·心痛》亦曰：“补：因虚而作，咸以软之，牡蛎丸［55］。”认为蛎粉与盐皆属治心伤之正药，可资借鉴。

至于治疗心痛虚证的具体方剂，则有孙文胤所创之补心汤，本方治疗“心气虚耗，不能藏血以养心，故心痛四肢厥冷［58］”，方用当归、生地黄、白芍、延胡索、乌药、牡丹皮、远志、茯神、龙眼肉；李中梓《医宗必读·心腹痛》曰“加味归脾汤，治心虚、悸动而痛［48］”；张介宾认为宜大小营煎、理阴煎之类加减主之，若气虚者，必大加人参，阳衰者必佐以桂、附、干姜，而肝肾精虚致心胸疼痛者，“惟宜左归饮、小营煎及大补元煎之类主之［56］”。

3．滋阴降火治疗热性心痛　火热作为致痛的病因前代早有论述，但明代治疗热性心痛的方剂比较丰富。如周之幹《慎斋遗书·胸痛》云：“火痛如刀割，手不可按，四物汤加沉香、栀子。热气乘心作痛，石菖蒲一两，前胡、赤茯苓各五钱，蜜一盏，生地汁一盏，丸如弹子大。每服一丸，食后，紫苏汤下［60］。”该书又云：“心痛有属心火者，茯苓补心汤发之［59］。”《证治准绳·杂病·胃脘心痛》云：“卒急心痛，若脉洪大而数，其人火热盛者，用前黄连龙胆草单方饮之［47］。”

此外，明代还提出养血滋阴以降心火的方法。戴思恭认为泻心热，可用生血益阴，以水制火之法。他在《秘传证治要诀及类方》中指出：“五苓散利心、小肠之热，恐非其对，不若用四物汤、十全大补汤去桂，生血而益阴［24］。”《景岳全书·杂证谟·心腹痛》云：“火邪热郁者，皆有心腹痛证。如火在上焦，痛而兼胀者，宜于行气导滞药中倍加山栀子、黄芩之属以治之。若有痛无胀者，或宜加芍药、生地黄、麦冬以佐之［57］”。可以看出，张氏对于上焦火郁所致心痛，痛而兼胀则用行气兼降火之品；如果痛而无胀，说明火非实火，可用芍药、生地黄、麦冬滋阴养血以降火。

4．诸家治疗经验　在胸痹心痛的诸多常用治法以外，有些医家还有自己独特的治疗经验。

袁班《证治心传·胸胁腹痛肝胃气逆辨》云：“余治各证以及气冲攻痛，诸药不效者，用张仲景乌梅丸三钱，随病之虚实，酌加引经数味煎服，有桴鼓之应［61］。”认为诸痛，总不越寒热之纲领，乌梅丸乃寒热并用、补泻兼施之方，故用之效如桴鼓。

王肯堂在治疗心痛的各种治法中，非常重视开郁行气，“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主，此其要法也［62］”，贯穿于每一种心痛治法当中，是为经验。另外，王氏创制了通治各种心痛的验方：“大法诸般心痛，先用猪心一具，煎汤，取出猪心，入药煎之，其效立奏。盖猪心直引诸药至患处也。其煮熟猪心亦切为片子，蘸乳香、没药、甘草、官桂细末嚼之，大有奇效［62］。”以猪心作为药引，予活血止痛之品，大有奇效。

周之幹《慎斋遗书》治疗心痛，“先用川椒一味，作汤时饮，俟其心阳流通，后以八味丸治之，下元气足，则真火能升，寒邪自退。方中，生地恐滞，以砂仁制之［60］”。川椒壮心阳，八味丸补肾气，真火上升而寒邪可逐，对虚寒心痛有效。

刘纯认为治疗心病，应该先调肝肾两脏。《玉机微义》云：“凡心脏得病，必先调其肝肾两脏。肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也，五脏受病，必传其所胜，水能胜火，则肾之受邪，必传于心，故先治其肾，逐其邪也，故有退肾气、益肝气两方［54］。”从五行生克制化的角度论治。

《本草纲目》记载：“卒心急痛，牙关紧闭欲绝。老葱白五茎去皮须，捣膏，以匙送入喉中，灌以麻油四两，但得下咽即苏［63］。”葱白性味辛温，功能通阳活血。古代很多本草文献都记载其能治心腹痛，取其温通之性，通则不痛。

有些书中记载了心脏用药，如彭用光《体仁汇编·心脏药性》记载“心阳不足，桂心、代赭、紫石英，补须参附［64］”，“离火有余，竹叶、大黄、山栀子，泻用芩连。凉心者朱砂，壮心者琥珀　［64］”。《医学入门》记载：心脏“凉以犀角、牛黄，温则吴茱萸、肉桂，泻则黄连、秦艽，补则菟丝子、茯神［52］”。可以看出，代赭石、紫石英、琥珀这些矿物药，古人认为有壮心阳、补心神的作用，但现代临床上用之较少。

（五）对真心痛的认识有了突破性进展

真心痛的病因，明代之前有因于寒、气、血、痰、水之论，明代则又有新的发展。虞抟在《医学正传》中指出“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心［44］”，认为真心痛也有因于瘀血者。又如《万氏家传保命歌括》曰“瘀血痰饮之所冲，则其痛掣背……手足俱青至节，谓真心痛［45］”，明确指出瘀血痰饮上冲致真心痛的病机。

明代对真心痛的脉证认识更加丰富。方隅在《医林绳墨·心痛》中对真心痛的脉象有细致的描述：“真心痛者……六脉空脱，或疾数而散乱［58］。”《明医指掌》云：“真心痛者，平素原有痰，卒然大痛如割，入于无声，汗出不休，舌强无言，手足厥冷，此疾一作，死在旦夕［34］。”补充了真心痛汗出不休、舌强无言的症状。

尤为重要的是，明代医家摆脱了真心痛不可救治的成说，开始认识到真心痛并非不能救治，并积极进行探索，积累了颇有参考价值的临床经验，促进了本病治疗的发展。

最初董宿的《奇效良方》为治疗真心痛立了术附汤等方剂，并建议用大辛大温之剂以温通经脉，回阳救逆，随后方隅在《医林绳墨》中通过临床观察认识到“真心痛者，手足青不至节，或冷未及厥，此病未深，犹有可救，必藉附子理中汤，加桂心、良姜，挽回生气可也［58］”，使真心痛的治疗有了历史性的突破。张浩在《仁术便览》一书中也提出：“真心痛……用温药［65］”。王肯堂则指出“用猪心煎汤去猪心，入麻黄、官桂、干姜、附子之类，直至心经以散寒。此秘要之妙法，亦死中求生之意也［47］”。这些医家结合本人的经验，创制了真心痛的急救方药，为后世确立了一定的方法，也为今日中医治疗急症打下了基础。

（六）对于养生的重视

明代对于心痛病人的养生十分重视，对胸痹心痛病人的饮食调摄、养生导引有新的论述。如龚廷贤《寿世保元》曰：“酒性大热有毒，大能助火……酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生焉……或心脾痛……［66］”明确指出饮酒过多可以引发心脾痛。酒性辛散，少饮则活血通脉，多饮则伤脾胃，产生其他病。冠心病因饮酒而发病者确不在少数。

除了不过量饮酒以外，还要限制膏粱厚味煎炸食物的摄入。李梴在《保养说》中早就告诫：“戒一切煎炒炙烤、酒醇、燥热之物，恐燥血也［52］。”龚廷贤在《寿世保元》中曾有过一段精辟的论述：“凭口腹之欲，极滋味之美，穷欲食之乐，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气，内蚀脏腑［66］。”面对美味，也要有所节制，应控制食量。以上这些论述对于心痛病人的日常生活有一定的指导意义。

高濂在《遵生八笺·四时调摄笺》中提出用调息之法治疗心病：“当以四月五日，弦朔清旦面南端坐，扣齿九通，漱玉泉三次，静思注想，吸离宫赤气入口，三吞之，闭息三十息，以补呵气之损［67］。”又云：“以鼻渐长引气，以口呵之，如上勿令自耳闻之，若有心病，大呵三遍，呵时，以手交叉，乘起顶上为之，去心家劳热，一切烦闷，疾愈即止，过度即损，亦须以呼字吸吐气以补之［67］。”以上所言心脏修养法，相当于现在的气功疗法，可作为中医综合疗法的一种。