明代主要文献对胸痹心痛的相关论述

（一）《医学入门》［52］

作者李梴，著于1575年。李氏对胸痹心痛论治的主要贡献可归纳为以下三点：

1．对厥心痛与真心痛、心痛与脾胃痛的鉴别　《医学入门》对厥心痛与真心痛进行了鉴别，认为真心痛和厥心痛有邪犯心君、邪犯心包络之异，并且对厥心痛作了释名。《医学入门·心脾痛》云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之支络，或他脏邪犯心之支脉。谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则生厥也。”厥心痛因邪犯心包络，痛时有手足厥冷而命名。证情较真心痛稍轻。

鉴于当时胃脘痛与心痛混淆不清的局面，李氏及时地对二者进行比较。《医学入门·心脾痛》云：“盖厥痛（即心痛）亦少，脾胃痛多。但心痛，因伤思虑；脾胃痛，因伤饮食……古方，实痛以黄连治心，山栀治胃；虚痛以参、归、小草治心，丁、砂、豆蔻治胃，亦未尝混。”从发病概率、病因和治法用药等方面，对心痛与胃痛作了鉴别。

2．扩展了心痛的病因病机内容　李氏将心痛、真心痛的病因作了扩展，对心痛辨证细腻，提出了酒食停积可生热，七情内伤可化火的病因。李梴在《医学入门·心脾痛》云：“痛甚发厥有二因……热痛，内因酒食积热，痰郁发厥。”七情内伤，五志化火，逆犯心胞，可致心痛：“厥心痛……或因七情者，始终是火。”

总结导致冷心痛有4种情况“因形寒饮冷卧凉”、“肾气乘心”、“或肺寒乘心，痛则短气”、“或脾寒乘心”，对寒凉病因导致心痛的形成根源有全面的把握。

李氏首次指出真心痛可由七情耗伤气血发展而来。“悸痛，内因七情，（心气耗散，心血不荣）轻则怔忡惊悸，似痛非痛……重则两目赤黄，手足青至节，即真痛，不治”。内伤七情所致心痛，伴有怔忡惊悸症状，严重者可发展为真心痛。

认识到心痛尚存在医源性原因，人为的误治可使心虚作痛。指出虚痛有由“误服攻耗心气药多者”，治以酸枣仁汤、归脾汤。

3．分寒热虚实辨证论治　《医学入门》对心痛大致以寒热虚实辨证。证候为“背腧与心引痛，暴发手足厥逆，冷汗甲青”是寒邪致痛，治以姜附汤、三味玄胡散。“手足虽冷而身热，甚则烦躁吐逆额汗”为热痛，治疗用玄金散、三味川楝散、莎芎散，甚者大承气汤下之，后服枳术丸。另外，诸经心痛引背，多属风冷；诸腑心痛，难以俯仰，呕泻，多属热。

虚痛的辨别为其痛按之暂止。心虚痛的治疗分心气虚、心血虚、气血俱虚：“心无血辅者，四物汤去地黄加干姜；心气不足者，六君子汤加肉桂；气血俱虚者，古归术散。”

实痛，由于素有瘀热顽痰，或因恼怒而发，治疗用栀萸丸、木香、槟榔煎汤下，或香棱丸。

（二）《医学原理》［68］

本书为汪石山于1601年所撰，汪氏论治心痛的观点归纳如下：

1．因状多端，皆由气滞　汪氏认为心痛的病因有多种，“有因心事郁结，致血不生而痛者，治宜开郁养心血，兼以生血之剂；有因清痰稠饮，与血相杂，妨碍升降而痛者，法当驱逐；有死血留于胃口者，法当驱行瘀血；有因七情内郁，以致清阳不升，浊阴不降，清浊混淆而痛者，先当分提清浊”。病因虽然种种不同，但皆由气滞而致。古方皆用行气散气之剂，治而愈之。若气得通，而痛则愈。甚至对于大寒犯触心君的真心痛，亦认为惟有行气可治。

2．以辛散郁，寒热并用　附子、吴茱萸、香附、陈皮均性温或热，但汪氏善于利用其味辛散郁以助清热。经云：辛以散之，寒可胜热。汪氏在散郁清热方中常以上述药物之味辛散郁导滞，栀子之性寒清热。

《医学原理·心痛门》所载仓卒散，“治心气久郁成热作痛，治宜散郁清热可也”。汪氏用辛热之附子六钱，苦寒之栀子四十九枚，共为细末，每用热酒调服三五钱。连附六一汤中用黄连六钱，苦寒清热，附子一钱散郁，汪氏谓之“从治之法”。又方以陈皮、吴茱萸散郁，黄连清热。治疗郁热心痛，用香附、吴茱萸散郁，山栀清热。由此可以看出，汪氏治疗心痛，善于寒热并用，利用辛温之品散郁，并可监制清热药苦寒之弊，确实行之有效。《备急千金要方》中已经出现了寒热并用治疗心痛的雏形，此后不断发展，至汪氏之时这种方法已经应用的比较成熟，值得今日临床借鉴。

3．善用滑石，利小肠水，以通心气　汪氏治疗心痛，善用滑石利窍渗湿以泻火，他认为心与小肠相表里，若小肠气通，则心气自然通畅。在《医学原理·心痛门》所载白螺丸的方解中，汪氏曰：“用栀子以清热，滑石以利湿。或问：治心气之病何多佐以分利小水之剂？盖心与小肠乃相为表里，若是小肠气通，则心气自然畅矣。”再如“治心头久痛”方，用吴茱萸之辛散郁，黄连、栀子清热，荔枝核止心痛，用滑石利窍渗湿以泻火。可见，心与小肠互为表里的理论，在汪氏治疗心痛病中得到恰当的运用，对今日临床当有所启发。

（三）《杂病证治准绳》［47］、《医镜》［62］

王肯堂的《杂病证治准绳》成书于1602年，该书对胸痹心痛的论述主要见于《诸气门·痞》中的“胸痹”、《诸痛门·心痛胃脘痛》和《诸痛门·胸痛》。《医镜》成书于1641年，对心痛病的认识见该书卷二之“心痛”篇。王氏对胸痹心痛论治的发展有重要贡献，主要有如下五点：

1．对心痛的相关病名进行鉴别　王肯堂对心痛与胃痛作了明确的区别。首先他纠正了丹溪“心痛即胃脘痛”的谬误。他在《杂病证治准绳·心痛胃脘痛》中指出：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉！历代方论将二者混同叙于一门，误自此始［47］。”指出从朱丹溪开始心痛与胃脘痛混为一谈的现象越发严重。

此外，王氏在《医镜·心痛》中，对心包络痛与胃脘痛从病机和症状上作了鉴别：“心痛者，非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然果何以知之？盖心包络护捧其心，脉络相系，位居心之四旁。火载痰而上升，碍其所居，包络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认以为心痛也。胃脘近心，位居心下而络于脾，饮食过多，不能克化，病根常在，略伤饮食，即闷闷作痛，误以为心痛也。大抵痛而有痰，尝觉恶心，呕去痰饮即宽者，即谓之心包络痛也。痛而作饱，时嗳气，直至饥而后缓者，谓之胃脘痛也［62］。”心包络痛为痰火作祟，尝觉恶心，呕去痰饮则痛缓；胃脘痛因伤于饮食而痛，时常嗳气，食消后痛缓。

最后，王氏指出胃脘痛也可以引发心痛。《杂病证治准绳·心痛胃脘痛》云：“胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多［47］。”认为胃脘痛移邪致心痛的情况也很常见，这种看法是符合临床实际的。心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。

此外，对于胸痹与胸痞、厥心痛和真心痛、心痛与膈痛这三对病名也作了鉴别。胸痹与胸痞的区别在于伴有疼痛与否：“心下满而不痛为痞，心下满而痛为胸痹［47］。”厥心痛和真心痛的区别：“真心痛者，心脏自病而痛，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。厥心痛者，他脏病，干之而痛，皆有治也［47］。”心痛与膈痛的区别在于疼痛部位和疼痛程度：“心痛则在歧骨陷处，本非心痛，乃心支别络痛耳，膈痛，则痛横满胸间，比之心痛为轻，痛之得名，俗为之称耳，诸方称为烦躁忪悸皆其症也［47］。”

2．对心痛发作的精彩论述　《杂病证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“心统性情，始由怵惕思虑则伤神。神伤脏乃应而心虚矣，心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。心主诸阳，又主血，是以因邪而阳气郁伏，过于热者痛。阳气不及，惟邪胜之者亦痛。血因邪泣在络而不行者痛。血因邪胜而虚者亦痛［47］。”此段文字清代尤在泾《金匮翼》、曹光熙《医书类腋》都有引用。

心藏神，神志先病而渐影响及心脏的阳气或阴血病变的，屡见不鲜。临床上经常见到由于情绪的波动而引发本病的；相反，因患者情绪较好，而促使本病好转的，亦不少见。血因邪泣（同涩）而痛者，属于血滞；邪胜血虚而痛者，属于血虚。心既主阳气，又主血脉，阳气有亏，或导致阴血虚损，或导致血行不畅，或导致气血阻滞，均可使心痛发作，或心悸怔忡。

3．提出肾虚致胸痛的病因　《素问·五脏生成篇》曰：“心之合脉，其主肾也。”《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛。”肾气充实可以振奋心阳、鼓动心脉；肾脏虚损则阴阳失调，心肾不交，心阳不足，心脉痹阻而发病。故《杂病证治准绳》云：“肾虚羸怯之人，胸膈之间多隐微痛，此肾虚不能固气，气虚不能生血之故，气与血犹水也。盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，既虚则鲜有不滞者，所以作痛，宜用补骨脂之类补肾，芎、归之类和血，若作寻常胸胁痛治，则殆矣［47］。”王氏的这一观点奠定了补肾治疗冠心病的理论基础，标志着补肾固本法治疗心痛基本形成。

4．辨证处药，行气为大法　王氏在《医镜》中，根据证候辨别心痛病因，并指出有效药物。但王氏没有仅仅针对病因，以寒治热，以热疗寒，而是根据病因的不同，佐以他法，标本兼治。在各种治法中，王氏非常重视开郁行气“治诸般心痛，以开郁行气为主，此其要法也［62］”，贯穿于心痛各种治法当中，是为其特色。

王氏认为心包络痛，多属痰邪为患，“有一月一发，或两三月一发也，其发也，痛极闷死，搔爬无措，涎水一涌而即苏者，乃寒痰积于心脾之间，安堵不动，一为恼怒劳倦所伤，则寒痰乘势涌起，泛溢胃口，迷塞心窍，故闷痛而欲死［47］”。对于痰邪作祟的心包络痛，治疗“宜以玄胡索为君以定痛，半夏、贝母、瓜蒌为佐以降痰，香附、枳壳、砂仁、苏子以顺气［47］”可见即使治疗痰痛，亦不能但化痰而已，而要佐以顺气之品以助痰降，延胡索定痛先治其标，解决病人急痛。

“痛时，得饮热汤热酒而痛缓者［47］”，是寒气客于心脾之间而作痛，以干姜、良姜、官桂、丁香之类以驱寒，草豆蔻、延胡索、乳香、没药之类以定痛，香附、枳壳、陈皮、青皮、木香之类以开气。散寒、定痛、开气同以治之。

“心头作疼，其痛应于背心［47］”，是忧郁悲思，积而成病。宜用苍术、贝母、枳壳、桔梗之类以开郁，木香、砂仁之类以行气。

“心头结痛，逆气上升，如虫绞扰，自觉胸中唧唧作声者，非虫也，乃死血随气而动也［47］”。宜用苏木、红花、三棱、降真香之类以破血，青皮、槟榔、木香、枳实之类以降气。

从以上对于痰痛、寒痛、郁痛、血痛的论治中可以看出，王氏确实是“治诸般心痛，以开郁行气为主”，治痛必佐以行气。

5．大胆论治真心痛　明代以前，医家多宗《黄帝内经》之说，认为真心痛“旦发夕死，夕发旦死”，不可救治。但是王氏没有囿于心痛不可治的成见，他大胆探索治疗真心痛的方法。“真心痛，手足青至节者死，寒至节者亦死。盖因寒邪直至心经，心火衰弱，反为寒气所劫故也。医者不忍坐视，用猪心煎汤去猪心，入麻黄、官桂、干姜、附子之类，直至心经以散寒。此秘要之妙法，亦死中求生之意也［62］。”方隅《医林绳墨》中对于“手足青不至节，或冷未及厥［58］”者，提出了救治办法，而王氏对于“手足青至节”的重症病人，也不忍坐视，提出“死中求生”之法，敢于探索未知领域。

（四）张介宾著作［4］［57］［69］

张介宾为明代医学大家，他治病以培补元气、温补脾肾为主，反对肆用寒凉，批评河间以火立论、丹溪以阴虚火动立说各执一偏的错误。他的著作有《类经》、《景岳全书》、《质疑录》等。其对心痛病的认识可归纳如下：

1．明晰五脏心痛病因，求本而愈病　《类经》由张景岳1624年完成，在该书中张氏明确了《黄帝内经》所载五脏心痛的病因，使方药治疗，皆有所凭。

《类经·针刺》曰：“本篇（指《灵枢·厥病》篇）所言五脏之滞，皆为心痛。刺治分经，理甚明悉。至若舍针用药，尤宜察此［4］。”张氏认为，肾心痛多由阴邪上冲；胃心痛多由停滞；脾心痛多由寒厥中焦；肝心痛多是由于木火郁滞，病在血分；肺心痛多由上焦不清，病在气分。五脏心痛的治疗原则是“在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则逐之。火多实，则或散或清之，寒多虚，则或温或补之［4］”。只要抓住病因根本，“则必随手而应”。此段论述对于理解《黄帝内经》五脏心痛有很大帮助，后世《医学举要》、《叶选医衡》《张氏医通》等医书竞相引用。

2．大胆质疑成说　《质疑录》是张景岳于1624完成的医论著作，张氏在书中对金元医家论医偏颇之处予以质疑和辨析，批驳了丹溪“诸痛不可补气”的说法。张氏认为：“夫实者，固不宜补，岂有虚者而亦不宜补乎［69］？”“治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚痛者，阴不足也，非养荣不可；上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾、温补命门不可。凡属诸痛之虚者，不可以不补也……明哲如丹溪徒曰：诸痛不可补气，则失矣［69］。”痛属虚者，当补则补，无所忌也。

对于“通则不痛”、“痛随利减”，张氏也不认为是不易之法。《景岳全书·杂证谟·心腹痛》曰：“古云：痛随利减，又曰：通则不痛。此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭［57］。”持论较为公正全面，堪为后人取法。

3．痛证当辨虚实、寒热、有形无形　《景岳全书·杂证谟·心腹痛》论述了心腹痛的有关内容。张氏认为“心腹痛者，有上中下三焦之别。上焦者，痛在膈上，此即胃脘痛也，《黄帝内经》曰胃脘当心而痛者即此。时人以此为心痛，不知心不可痛也［57］”，否认了心痛的存在，认为心腹痛在上焦者即胃脘痛。虽然张氏对心痛认识不足，但是其对心腹痛证的指导性论述对于后世研究胸痹心痛仍有重要意义。

张氏认为痛证当辨虚实、寒热、有形无形：

首先当辨别虚实。张氏对虚实辨证论述尤详，认为痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；拒按者为实，可按者为虚；久痛者多虚，暴痛者多实……虚实辨证治疗原则是：“微实者，宜调不宜攻；大实者，或上或下，非攻不可；纯虚者，或气或血，非大补不可［57］。”

张氏认为从痛脉辨别虚实也很重要，“暴痛之极，每多沉伏、细涩，最似极虚之候，然于沉伏之中细察，必有梗梗然弦紧之意，此必寒邪阻遏阳气者，多有是脉。若火邪作痛，则不然也［57］”。“大都暴病痛急，而脉忽细伏者，多实邪；久病痛缓，而脉本微弱者，为虚邪［57］”。指出暴痛之脉，有时似虚实寒，需要注意分辨，实为经验之谈。

第二当辨寒热。张氏认为辨别痛证寒热很重要，“误认之则为害不小”。认为“因寒者常居八九，因热者十惟一二”，临床上寒证疼痛多于热证疼痛，不可如“今之医家，见心腹痛证，无问有无寒热，便云诸痛皆属于火，多用寒凉”。对于丹溪的“多以山栀子为主，加热药为向导，或用二陈汤加川芎、苍术，倍加栀子煎服，痛甚者加炒干姜反佐之”，张氏“大有不服”，认为“寒者热之，热者寒之，此正治之理，岂可不论经权，不分从逆，既宜栀子，又宜干姜，概用反佐而治寒犯寒，治热犯热乎？因致后代医流有见不真者，每每借此为成法，而藉口反佐，误人于疑似之中者不少矣［57］”。对庸医辨不清寒热而栀子干姜并用，却借口反佐，每每借此为成法的现象作了批判。

第三当辨有形无形。无形者痛在气分，痛无常处，治宜顺气。有形者痛在血分或为食积，痛有常所，当攻而去之。

4．治疗特色　张氏对于心脾痛的治疗重视气血虚寒证的治疗，强调吐法的运用，开创滋阴降火和滋养肾精治疗胸痛的先例。

张氏认为气血虚寒，不能营养心脾者，“最多心腹痛证”。“必以积劳积损，及忧思不遂者，乃有此病。或心脾肝肾气血本虚而偶犯劳伤或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证［57］”。强调治疗“非甘温养血、补脾和中不可”，宜大小营煎、理阴煎之类加减主之。若气虚者，必大加人参，阳衰者必佐以桂附干姜。

吐法治疗心痛最早见于《外台秘要》，张景岳认为，对于上焦停滞而痛极难忍者，用吐法立效。“凡痛在上焦者，如因停滞，既痛且胀，不易行散，而痛极难忍者，欲其滞去速效，无如吐之之妙［57］”。“若郁痰凝结，消之不去者，非用吐法不能除也［57］”。再如“凡胸膈大痛，连及胁背，药不能纳，到口即吐者，此则无论诸药，皆可发吐，因就其势而吐之，则最易最捷，吐出邪滞积痰，痛可立止［57］”。张氏强调吐法用于上焦邪气停滞引发的疼痛，值得注意。

《景岳全书·杂证谟·心腹痛》云：“火邪热郁者，皆有心腹痛证。如火在上焦，痛而兼胀者，宜于行气导滞药中倍加山栀子、黄芩之属以治之。若有痛无胀者，或宜加芍药、生地黄、麦冬以佐之［57］。”可以看出，对于上焦火郁所致心痛，如果痛而无胀，说明火势不旺，不是实火，可以用芍药、生地黄、麦冬滋阴养血以降火。

张氏突破前人偏重温肾阳的局限，《景岳全书·杂证谟·心腹痛》曰：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。倘于此证，不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆也。惟宜左归饮、小营煎及大补元煎之类主之［57］。”认为肾为精血之海，元气之根，五脏六腑之本，肾经亏损不能生化气血是“不荣作痛”的根源。主张调整肾之阴阳，以左归饮、小营煎及大补元煎之类主之，既温阳又滋阴，奠定了补肾固本法治疗心痛的基础，对后世治疗胸痹心痛，启发良多。