清代其他文献对胸痹心痛的论述

（一）《证治百问》［123］

又名《证治石镜录》，4卷，刘默撰于1659年，原名《青瑶疑问》，系刘氏与弟子讨论医术的记录整理而成。该书明确将心包络痛与胃脘痛分开论治，认为“今之所谓心痛者，心包络痛也”，而胃脘痛则“不在心胸之间，痛于胃之上下”，并分别论述了各自的治法方药。刘氏认为心包络属手厥阴，代心主行令，凡言心痛皆包络病。包络是裹心之脂膜，本经之痛，痛于两乳之中（膻中），明确了心痛的病位。

刘氏对心痛病进行辨证论治，分为气郁、血瘀、痰涎、气虚火郁4型。每一证型都叙述其病因、痛状、伴随症状及脉象，并分别言其治法：调膻中郁气；和血为主，化气之药佐之；调气消痰；益心气、开郁和血清热。

虽然分为4型，但刘氏治疗瘀血证、痰涎证均佐以行气药，刘氏曰：“气郁必有痰，痰气并结，未有不痛之理。”言明痰气相结的道理。刘氏指出气虚郁火而虚痛者，多为“劳烦心虑，勤读书者”，这是其临证观察总结的有得之论。

临床上，刘氏以“心包络膻中痞痛主方”为主，随证加减治疗心痛。该方由贝母、橘红、菖蒲、益智仁、当归、丹参、远志组成。君贝母、橘红，以顺气消痰；佐菖蒲、益智仁，开郁以止痛；当归、丹参、远志，和血以醒神。并随证型的不同而加减：如有郁鞠之气，加郁金末，另泡服；如有瘀血加延胡索、红花，去丹参、远志、益智仁；如有痰涎加枳实、茯苓，去丹参、当归；如有郁火加黄连；如烦劳思虑加枣仁、人参、茯苓，去贝母，减橘红。这种思路对于后世以固定方药治疗心绞痛无疑具有启迪作用。

（二）《证治汇补》［124］

本书为李用粹所撰，刊于1687年。此书之特点是取前人著作予以汇集，删繁存要，补缺正偏，引文皆注明出处，作者论述则标明“汇补”二字。李氏在《证治汇补·腹胁门·心痛章》对心痛病进行了论述，该章之后还附有胃脘痛和胸痛的内容。

李氏论血痛的病因时言道：“又有妇人经行未尽，偶触恚怒，气郁不行，血亦留积，上攻心痛而成薄厥者，轻则开导，重则攻下。”注意到了妇女的生理特点对于疾病的影响，阐述了妇人心痛因于血瘀的病因。提示我们对于心绞痛发作的女性患者应考虑其生理因素，注意调理气血。

李氏对于心痛的脉法予以总结，简练精辟，“心痛者，脉必急。痛甚者脉必伏，又热则数，痰则滑，瘀则涩，虚则濡，外寒则紧，内寒则迟，沉细者生，弦长者死。大凡痛甚者，脉必伏。且有厥冷昏闷自汗寒热之症，切不可疑为虚寒，即投温补，宜究病因而施治，方为无失”。总结了前人脉诊经验，这些论述可谓简明实用。

李氏将心痛分寒热、虚实治疗，主以二陈汤。对于胸痛则分为虚实二证，实证包括心火盛、胆木实、痰结、停饮、血瘀、气滞等，虚证则有肝虚、肾虚、脾肺俱虚之别。《证治汇补》一书论心痛，详于理法而略于方药，在心痛病因、脉法方面做出了贡献，不足的是治疗方药的创见较少，多引用他人的成方，甚至有论无方。

（三）《张氏医通》［15］

该书为张璐1695年所著，共16卷。是书论病，先列《黄帝内经》、《金匮要略》之论述，次引后世诸家之说，最后附以治例，理论联系实际，选方实用，对胸痹心痛的论述亦如是。

张氏辨证细微，治病不限于一证一方，如其将痰证分为冷痰、郁痰、积痰，分别予以处方治疗，“因冷积痰气而痛者，理中汤去人参，加苓、半、丁香、白豆蔻，或四七汤加木香、肉桂。郁痰作痛……治宜清中蠲痛汤。痰积作痛……清中汤加香附、苍术、南星、滑石、木香、海石之类”。可谓圆机活法。

张氏还善于根据患者体质之不同而施以不同治法，充分显示了因人而宜的中医治疗特色。如对于不同体质的瘀血病人，在活血的同时辅以不同治法：“死血留于胃口作痛，脉涩或芤……手拈散加桔梗开提其气；胃气虚弱人，不能行其药力者，加人参二三钱，用相反之味，激其性以搜血也；壮盛者，代抵当丸加干漆灰；虚弱人，四物汤加桃仁、穿山甲、桂心、蓬术、赤降香煎服。”血瘀证的几种不同治疗方法于此皆备：调气活血、补气活血、峻逐瘀血、补血活血，对后世瘀血证的治疗颇有启发。

张氏善于总结前人经验，如对于《备急千金要方》诊治胸痹病的经验，张氏首次进行了简要的总结：“《备急千金要方》治胸痹达背痛，用细辛散；胸中逆气，心痛彻背，少气不食，用前胡汤；胸中愊愊如满，噎塞……喉中涩燥唾沫，服橘皮枳实生姜汤，不应，用治中汤；胸痹腹背闭满，上气喘息，用下气汤；胸背疼痛，用熨背散，足补《金匮要略》之未逮。”寥寥数语，切中肯綮，颇利于后学者掌握前人的经验。

（四）《医学心悟》［125］

本书作者程国彭，字钟龄。是书为程氏积30年业医心得于1732年所撰，共5卷。程氏概括前人的理论经验，结合个人临床实践，对各科杂病均有阐述，内容浅显实用，条理清晰。论病机分寒热、虚实、表里、阴阳；论治法分七方、八法、十剂；论杂病重在气、血、痰、郁。

《医学心悟·心痛》指出心痛有气痛、血痛、热痛、寒痛、虚痛等之异，认为“气痛者，气壅攻刺而痛，游走不定也……血痛者，痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺……热痛者，舌燥唇焦，溺赤便秘，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力……寒痛者，其痛暴发，手足厥冷……喜热畏寒，其痛绵绵不休，脉沉细无力……虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止”。程氏指出了各型心痛的辨证要点，论述浅显实用，堪称经典。

程氏批驳了临床上医家常常持有的3种错误观点：久痛无寒，暴痛无火；诸痛为实，痛无补法；温即是补。程氏认为以上说法失于偏颇，没有与人体的体质因素相结合，如果其人宿有积热，或受暑湿，或热食所伤而发，暴痛亦属火。如果其人本体虚寒，经年累月，发作无休，则久痛也属寒。对第一种错误观点进行了批驳。“人果属实痛，则不可补；若属虚痛，必须补之”。这是对第二种观点的批驳。“若虚而兼火，则补剂中须加凉药”。是为驳“温即是补”。程氏的这些论述指出了一些流传深远的观点的片面性，强调了辨证论治的观念，对心痛病的辨证论治作出了贡献。

（五）《医宗金鉴》［8］

本书由吴谦等纂成于1742年，为官修医学全书，简明实用，是一部中医临床重要参考书。《杂病心法要诀·心腹诸痛总括》首次将五脏心痛按照疼痛部位划分：“岐骨陷处痛，名心痛；横满连胸，名肺心痛；下连胃脘，名胃心痛；连脐，名脾心痛；连腰，名肾心痛；痛连两胁，名肝心痛。”这种观点有其实用的一面，便于临床鉴别证候、区别治疗。

该书将胸痛分为郁气、郁血、热饮、老痰4种证型，《杂病心法要诀·胸胁总括》曰：“胸痛之证，须分属气、属血、属热饮、属老痰。颠倒木金散，即木香、郁金也。气郁者倍木香，血郁者倍郁金，为末，每服二钱，老酒调下。虚者加人参。胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸治之。若痰唾稠黏，则用控涎丹。”根据证候属气属血的不同，调节方中药物剂量，以一方通治该病，是为该书论治胸痛的特点。

（六）《医碥》［126］

本书刊于1751年，作者何梦瑶。此书以杂病证治为主，说理晓畅，论病简明扼要，尤能详其病证鉴别。

何氏认为胸痛与五脏及胆、心包络均有关系，尤其与肺的关系最为密切。《医碥·胸痛》曰：“五脏及胆、心包络七经，筋脉俱至胸，是诸经之邪，皆得为胸痛。”又曰：“胸者，肺之部分，则其痛尤多属肺可知，乃医书多以肝病为言，此举隅之论耳，勿泥。须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”何氏认为胸为肺之分野，肺气失于宣降，气机壅塞，以致胸痛。胸痛多属肺，而非多从肝而论。

胸痛虽多属肺，但是胸痛又和心、脾、肝、肾密切相关。胸痛多由于气滞、痰饮：气郁化火，火主于心；痰饮生于脾不健运，与心、脾均相关，“气滞则痰饮亦停，宜行气除饮，此治在肺分。气有余为火而属心，痰本于湿而属脾，其义可兼举”。对于胸痛与肝肾的关系，何氏言道：“若乃肝气实而上冲，因载血以上，或肝虚而清阳不升，浊阴不降，此则病在肝胆，痛必连胁矣。至肝火之上炎，由肾水之竭，肝气之虚寒，由肾火之衰，亦可推。”认为年老体虚，或久病之后，肾阴亏虚，水不涵木，木少滋荣，肝火偏旺，上犯心胸，发为胸痛；若肾阳虚衰，他脏失于温煦，胸阳不展亦可致胸痛。

《医碥·心痛》所论包括心包络痛和胃脘痛，对于胃脘痛和心痛的关系，已经有较明确的认识，这是对心痛和胃脘痛关系认识的一大进步。书中云：“心包络痛，在胸下骬骨处，稍下即为胃脘痛。胃上脘名贲门，在脐上五寸，去骬骨三寸，而痛每相连，故世俗总以心痛呼之。”

对于五脏心痛的命名，《医碥·心痛》云：“心包络痛，所受之邪，皆由各脏腑经脉传来，如从胸痛至心，是肺心痛；从胃脘痛至心，是胃心痛；从胁痛至心，是肝心痛；从腰痛至心，是肾心痛。”这是根据牵连至心引起疼痛的原始部位而命名的，这种定义，较之《医宗金鉴》依据心痛牵连部位的不同而命名，似乎更符合《黄帝内经》原旨。

（七）《杂病证治》［127］

《杂病证治》由徐大椿著于1759年。徐大椿，字灵胎，晚号洄溪老人，其医学理论精深，临床经验丰富，为清代著名医家。

《杂病证治·心痛》对心痛的辨治提出“虚宜调补，实宜疏利，寒宜温散，热宜凉解”的总则，从寒热虚实论治。治法指出：“久病非寒，新病非热，新病宜温宜散，久病宜补宜凉。”认为初病当温散为宜，而病久则虚热证多，最宜清补。前人有“温即是补”的错误论点，而徐氏直言“久病宜补宜凉”，清补结合，确是经验之谈，发前人所未发。

在《杂病证治·心痛》选方部分，每个方剂之后都有洄溪老人精辟的方解。如崔氏乌头丸，治“风冷入乘心包，卒然心痛，脉紧者”。方用附子、川乌、赤石脂、蜀椒、桂心、干姜。徐氏论曰：“风冷入乘心包，故卒然心痛，痛引背膂，经久不瘥。附子补火扶阳以御邪，川乌祛风逐冷以御痛，石脂涩血填孔隙，蜀椒散寒温中气，肉桂温营暖血，干姜暖胃祛寒。蜜丸酒下，使风冷由内外而解，则心包之阳气廓然，而卒然心痛引背无不自愈矣。此温内解外之剂，为风冷心痛之专方。”通过本方解，不仅掌握了崔氏乌头丸一首方剂，而且对风冷心痛需“温内解外”的治法有所领会。徐氏不愧杏林大家，每从一首方剂提炼出一种治法，如半硫丸、家秘心痛方等，精彩的方解不胜枚举。对于胸痹心痛的处方用药理论作出了贡献。

（八）《碎玉篇》［128］

本书为温病学派著名医家薛雪所著，薛氏明确指出食滞也是导致胸痹的病因之一，《碎玉篇·胸腹》言：“食物有形之滞，从胃入肠，若心胸阳气流行之所不得，认作留滞，阳不旋转，以致痹结。瓜蒌薤白白酒汤。”

对于烦劳思虑伤阳所引发的胸痹，薛氏从心营肺卫入手治疗，“身半以上，是清气行游之所。烦劳思虑，都主伤阳。痛来流走脉络，从心营肺卫立议。杏仁、葱管、归尾、柏子仁、新绛”。对于情志内郁化热伤阴的胸痹，薛氏治以凉血清热，忌进燥热，“情志内郁，心痛如梭，形瘦液枯，忌进燥热。桃仁、丹皮、芝麻、杏仁、延胡索、钩藤”。

对阴维为病所致的心痛，薛氏从奇经治之，“经言：阳维阴维为病，苦寒热苦心痛是也。从奇经治。人参、鹿茸、鹿霜、甘杞子、归身、茯苓、牡蛎、潼蒺藜”，“阴维为病，苦心痛。归身、高良姜、小茴香、单桃仁、鹿茸”。这就使“阴维为病苦心痛”的理论具备了临床可操作性。

胸痹是老人的常见病之一，薛氏针对老年胸痹患者指出不宜辛香温散，应用辛润柔剂治疗，“老人脂液日枯，辛香温散，愈服愈凶。宜辛润柔剂，不杂腻滞浊味。以之治络不能按经，仿古法例。桑叶、葱管、冬葵子、桃仁、归尾、芝麻”。

从以上内容中可以看出，薛氏治疗胸痹心痛常用药物有归身、甘杞子、杏仁、芝麻、葱管、桃仁等，这些药物具有辛润柔滑的特点，不燥烈伤阴，其治疗经验可供今人临床参考。

（九）《类证治裁》［83］

是书共8卷，成书于1839年，作者林珮琴。书中医论以《黄帝内经》为宗，并广采历代各家，择善而从，每一病后附以作者验案。林氏对于叶桂推崇备至，多所取法。

林珮琴在《类证治裁·胸痹》中谈到胸阳不足致胸痹心痛的机制，“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降……夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒”。林氏承《金匮要略》之旨，认为胸阳不展在发病中有重要作用。

对于胸痹病的治疗，林氏首次在《金匮要略》所论治法的基础上予以总结，“大约阳微者用甘温，苓桂术甘汤；阴凝者用温通，理中汤；饮逆者用辛泄，吴茱萸汤；痞阻者用辛滑，瓜蒌薤白半夏汤；喘逆者用苦降，桂枝加朴杏汤；痹久者，兼通络，旋覆花汤”。治疗的宗旨在于“旋转上焦清阳，疏利膈间痰气，不与胸痞结胸等症混合，则得之矣”。林氏十分赞同叶桂“久病入络”、“久痛入络”的观点，指出“痹久者，兼通络”。

从林氏所附本人验案中，可以看出林氏治疗胸痹的经验方法：重辛滑温通法；升清降浊法；善用苓桂术甘汤。

如赵案，胸痹食阻，饮粥辄阻，噎膈。作胸痹治，用辛滑温通法，愈。林氏用胸痹方治疗噎膈病人，扩大了胸痹方辛滑温通法的应用。又如治疗金氏，该病人脘闭食胀，林氏认为乃清阳不旋，浊气失降，引喻氏《医门法律》所论，“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则晦塞有加”，用升清降浊法，桔梗、升麻、半夏、砂仁、枳壳等，治愈。再如赵案，“脉缓胸痹，阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳，数服效”。林氏在前曾总结：“阳微者用甘温，苓桂术甘汤。”首次将《金匮要略》第九篇之外出现的苓桂术甘汤用于治疗胸痹病人，此案中即以苓桂术甘汤获效，可为今日临床借鉴。

《类证治裁·胃脘痛》曰：“症与心痛相似，但胃脘痛必见胃经本病，如胀满，呕逆，不食，便难，面浮，肢倦，与心痛专在包络者自别。”从伴随症状上对心包络痛和胃脘痛作了明确的鉴别。

前人虽然对五脏心痛的定义有多种阐述，但对于其治疗，除张景岳无具体方剂而提出治则外，基本上仍以《黄帝内经》针刺疗法为主。林氏则在《类证治裁》中首次对五脏心痛提出相应的治疗方剂。认为“若五脏之邪，干心包致痛”，通用方为必应散，方由延胡索、香附、艾灰、归身、砂仁、生姜组成；肝心痛，治以金铃子散加紫降香；肾心痛，治以神保丸；肺心痛，七气汤加枳壳、郁金；脾心痛，诃子散、复元通气散治疗。提升了五脏心痛的临床价值，使其不仅有系统的理论，治疗也有方可循。

（十）《医法圆通》［104］

本书著于1874年，作者郑钦安。书中郑氏大胆直陈，首次反诸书而提出心亦可痛。《医法圆通·心痛》曰：“余谓心、肝、脾、肺、肾并六腑、周身经络、骨节、皮肤，有形之躯壳，皆后天体质，全赖先天无形之真气以养之（真气二字，指真阴真阳）。真气不足，无论在何部，便生疾病，何得有心无痛证也。夫岂不见天之日月，常有食乎？”又曰：“心有心之界限，包络为心之外垣，邪犯心包，即是犯心章本，不必直云邪不犯心，犯心二字，是犯心君居处气也。试问犯心与心包络，以何区分，诸书并未剀切指陈。”

郑氏认为心脏本身可以作痛，不必以邪犯心包作为心痛的托词，因为二者实质上没有什么分别，不必讳言心不可痛。郑氏认为心脏和其他脏腑一样，也是血肉有形之脏，当然也会产生疾病而发疼痛。并以日食、月食为例，指出不可拘泥于心为君主之官的说法，具有唯物主义精神。在当时，世人不识，反多訾议。郑氏直笔于兹，精神可嘉。

继之郑氏又曰：“其实非伤有形质之心，实伤无形中所具之真宰也，若执定有形质之心，是知其末也……犯心二字，是犯心君居处气也。”认为邪气所犯之心实为心气，非有形之心。这一观点对于学习中医脏象学说颇有启发，点明了中医更为重视脏腑功能而非物质实体这一要点。

郑氏认为心痛的病机为气血壅滞不通，当辨寒热二证。“细思痛证一条，痛字总是一个逆字。气顺则气血流通，必无痛证，气逆则气血壅滞不通，故痛，无论逆在何处，皆能作痛，皆能伤心”。认为气血壅滞不通而导致心痛，“余谓人活一口气，气盛则有余，为热邪（不独能致心痛）；气衰则为不足，为阴邪（亦不独能致心痛之候）。热与阴上逆，皆能致心痛。当以寒热两字判之便了”。因气盛、气衰而分为寒热二证。辨别寒热心痛的方法：“凡忽然心痛欲死之人……如心痛面赤，饮冷稍安一刻者，此邪热犯于心也……若面赤而饮热，兼见唇舌青光，此是寒邪犯于心也。”热证心痛，治宜养阴清火，方如黄连木香汤、导赤散等；寒证心痛，治宜扶阳抑阴，方如甘草干姜汤，加行气药姜、桂、吴萸之类，采取祛邪扶正的治法。

总之，郑氏认为首先要分清心痛与胃脘痛的不同，并驳斥了心无痛证、痛在心包的说法，认为凡痛皆由于气逆，心痛分气有余之热和气不足之寒两种，分别以养阴清火及扶阳抑阴之方治之，可谓切要之论。郑氏首次明确提出心亦可痛的观点，破除习惯认识，为后世之楷模。