明以前医家医案选释

（一）李东垣医案［137］

东垣治一妇人，重妊六个月，冬至因恸哭，口吸风寒，忽病心痛不可忍，浑身冷气欲绝。曰：此乃客寒犯胃，故胃脘当心而痛，急与草豆蔻、半夏、干生姜、炙甘草、益智仁之类。或曰：半夏有小毒，重妊服之，可乎？曰：乃有故而用也。岐伯曰：有故无殒，故无殒也。服之愈。（《名医类案》）

【评释】　客寒犯胃，中焦寒凝，逆上犯心，故胃脘当心而痛，治以温中散寒燥湿之草蔻、半夏、生姜等，客寒除、气机畅则心胃疼痛自止。虽曰半夏有毒，但有生姜杀其毒、甘草缓其燥，炮制得当，药证相符，妊妇服之亦无妨。

（二）朱丹溪医案［137］

案一　丹溪治一人，以酒饮牛乳患心疼，年久饮食无碍，虽盛暑，饮食身无汗。医多以丁、附治之，羸弱食减，每痛以物拄之，脉迟弱弦而涩，大便或秘结或泄，又苦吞酸。时七月，以二陈汤加芩、连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻，每旦服之，屡涌出黑水若烂木耳者，服至二百余贴，脉涩渐退，至数渐添，纯弦而渐充满。时冬暖，意其欲汗而血气未充，以参、芪、归、芍、陈皮、半夏、甘草服之，痛缓，每旦夕一二作。乃与麻黄、苍术、芎、归、甘草等药，才下咽，忽晕厥，须臾而苏，大汗痛止。（《名医类案》）

案二　一妇，因久积忧患后心痛，食减羸瘦，渴不能饮，心与头更换而痛，不寐，大溲燥结，与四物汤加陈皮、甘草，百余贴未效。朱曰：此肺久为火所郁，气不得行，血亦蓄塞，遂成污浊，气壅则头痛，血不流则心痛，通一病也。治肺当自愈。遂效东垣清空膏例，以黄芩细切，酒浸透，炒赤色，为细末，以热白汤调下，头稍汗，十余贴，汗渐通身而愈。因其膝下无汗，瘦弱脉涩，小溲数，大溲涩，当补血以防后患，以四物汤加陈皮、甘草、桃仁、酒芩，服之。（《名医类案》）

案三　一老人，心腹大痛，昏厥，脉洪大，不食。不胜一味攻击之药，用四君加川归、沉香、麻黄，服愈。（《名医类案》）

【评释】　古代医籍中心痛、胃脘痛、心胃痛、心腹痛等常常混称，其中也确有心痛与胃脘痛或腹痛相兼的，其论治方法相同，故似不必对相关内容强行区分究属胃脘痛、腹痛还是心痛，要在对其辨治理法方药的继承。

案一患者病起中焦，气血不和，营卫失调故无汗，脉涩为瘀，先以二陈汤加清热活血之品祛其瘀热并调理中焦，瘀去则复以补气养血之品补其本，盖气血充则汗得化源，扶正之后继以养血辛散之品发其汗，得汗则气血调和、营卫通利，心痛自愈。此不治痛而愈痛之法也。

案二示人以治病求其本之例，肺在志为忧，久积忧患伤肺，气滞血瘀，故头痛心痛。不治头、心而治肺，病本在肺也。取酒炒黄芩者，《医学启源》云：“黄芩……酒炒上行，主上部积血，非此不能除，肺苦气上逆，急食苦以泄之，正谓此也。”气血通调则津液生化复常而汗出，气滞通瘀血除则心痛与头痛均解。

案三采用补气活血法治愈心痛，盖老人心痛多本虚，由气虚无力行血，血瘀心脉所致，故治必以扶正为先，正气得扶则祛邪有力，心痛可除。

以上3例，治不循常法，精思妙识，颇堪玩味。

（三）虞抟医案［137］

虞恒德治一男子，年三十五，胃脘作痛久矣，人形黄瘦，食少，胸中常若食饱。求治，与桃仁承气汤，作大剂与之，连二服，大下瘀血四五碗许，困倦不能言者三日，教以少食稀粥，渐次将理而安。（《名医类案》）

【评释】　瘀血阻络，不通则痛，本案治以桃仁承气汤破血祛瘀，邪去则正安。使用本方，乃急则治其标之意，其人必疼痛剧烈、体质壮实乃可用。案中亦交代了善后饮食调理之法，示人中病即止、“谷肉果菜，食养尽之”之理。

（四）薛己医案［137］［138］

案一　阳山之内，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸嗳腐，饮食少思，手足发热，十余年矣。所服非芩、连、枳实，即槟、苏、厚朴，左关弦洪，右关弦数。此属肝火血燥，木乘土位，朝用六味丸以滋养肝木，夕用六君加当归、芍药以调补脾土，不月而愈。癸卯夏，患背疽，症属虚寒，用大温补之药而愈。乙巳夏，因大怒吞酸嗳腐，胸腹胀满，或用二陈石膏治之，吐涎如涌，肌热如灼。旬日，将用滚痰丸下之，脉洪大，按之如无。薛曰：此脾胃亏损而发热，脾弱而涎泛出也。用六君加姜、桂，一钟即睡觉而诸症如失，又数剂而康。（《名医类案》）

【评释】　患者素善怒，必属木火之体，关脉弦洪、弦数，乃肝郁化火之症，木旺乘土，中脏受累，运化转输、升清降浊失职，故见诸症。薛氏肝脾分治，朝以六味地黄丸滋水涵木，肾水充则肝火不起，肝木自能条达；夕以六君子汤加当归、芍药健脾燥湿、养血活血，脾气旺则健运行，痰湿化，纳食增，气虚发热除，肝、脾二脏俱得调理，诸症可解。其后所患之病，可证其人素体脾、胃虚弱，故调补脾、胃为其正治。

案二　薛立斋治陈湖陆小村母，久患心腹疼痛，每作必胸满呕吐，手足俱冷，面赤唇麻，咽干舌燥，寒热不时，月余竟夕不安。其脉洪大。众以痰火治之，屡止屡作。迨乙巳春发频而甚，仍用前药反剧。此寒凉损真之故，内真寒而外假热也，且脉息洪弦，而有怪状，乃脾气亏损，肝木乘之而然，当温补胃气。遂用补中益气汤加半夏、茯苓、吴茱萸、木香，一服熟寐彻晓，洪脉顿敛，怪脉顿除，诸症释然。（《续名医类案》）

【评释】　薛氏为温补派之先驱，他脾肾并重，擅用补中益气、地黄丸，本案即为一例。患者久病，屡服寒凉药损伤中阳，致内真寒而外假热，中阳受损，土虚木乘，肝气横逆，气滞痰阻，疼痛更甚。薛氏明辨阴阳，认证准确，以补中益气温补脾胃，并加化痰行气之药，中虚得补，气滞痰阻得通，则诸症释然。

（五）江瓘医案［137］

江篁南治一妇，患心脾疼，弱甚。医以沉香、木香磨服之，其痛益增，且心前横痛，又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之，痛亦不减。江以桃仁承气汤去芒硝投之，一服而愈。（《名医类案》）

【评释】　本案患者之心脾疼，证属血瘀，故纯用行气止痛而无效；病位偏下，故小腹痛甚；瘀血有化热之势，故以艾灸之痛不减，治以桃核承气汤破血下瘀，去芒硝减其泻热软坚之力。

（六）孙一奎医案［139］

案一　进贤三尹张思轩公，与潘少保印川公，皆受室于施氏，称联襟云。施故富家，而张公夫人贤惠，治家勤笃，为人精洁周致，以产多而气血惫，又以婚嫁繁而费用不支，积忧，年将五十，因病心痹，发则晕厥，小水短涩，胸膈痛不可忍，烦躁干哕，恶内蒸热，气喷喷上腾，肌削骨立，月汛不止。苕城时辈，有认为气怯者，有认为膈食者，皆束手无措，尸寝浃旬，浆粒不入口者五日，凶具备而待毙，举家计无所之，惟神是祷。予适在潘府，逆予诊之，脉左弦大，右滑大而数。诊毕，予曰：可生也。《病机》云：诸逆吐酸，皆属于火；诸风掉眩，皆属于木。法当调肝清热，开郁安神。诸医群然目摄而背谑曰：书云骨蒸肉脱者死，形瘦脉大胸中多气者死，绝谷食者死。孙君独许其生，果药王再世哉。予若不闻，而捡药以进。竹茹、滑石各三钱，白豆蔻仁七分，半夏曲、橘红、姜、连、茯苓各一钱，甘草五分，水煎，令一口口咽之。服毕，哕止晕定。次日用温胆汤调辰砂益元散三钱，服之，胸膈顿开，渐进饮食，小水通长，烦躁尽减，骎骎然安若无事。后用逍遥散、六君子汤，加黄连、香附，三越月而肌肉全，精神如旧。苕人骇然曰：能起此病，信药王矣。（《孙氏医案·三吴治验》）

案二　族弟应章，胃脘当心而痛，手不可近。疑有瘀血使然。玄胡、五灵脂、牡丹皮、滑石、川芎、当归、甘草、桃仁、桔梗、香附，水煎，临服加韭菜汁一小酒杯。其夜痛止，得睡，饮食亦进，惟大便下坠，逼迫不安。此瘀血已动欲下行也。前剂减去韭菜汁，一帖全安。（《孙氏医案·新都治验》）

案三　族侄妇戴氏，两寸脉滑大，两尺沉微，心痛彻背，背痛彻心，甚则必探吐其食乃已。近来每一痛必七日，仅进白水，粒食不能进，进则吐而痛更加，七日后痛渐已。如此者，十七年所矣。始则一年两发，又一年六七发。今则一月一发。以积气丸治之，不终剂而断根。（《孙氏医案·新都治验》）

案四　徐熙宇文学内眷，常患前后心痛，每痛必面赤手心热，耳鸣眩晕，即饮白汤，亦停膈间不下，且作酸呕逆，吐出皆酸水，五七日方止。四肢酸软无力，气逆上嗳，乃其常也。两手脉皆沉数，左弦，此上焦有痰饮故也。先以二陈汤加瓦楞子、滑石、吴茱萸、姜连、前胡、枳壳、竹茹、香附、大腹皮服，后以橘红、半夏、滑石各二两为臣，白螺蛳壳煅过，四两为君，茯苓、姜连各一两半为佐，旋覆花一两，吴茱萸三钱为使，面糊为丸，每服三钱，调理而愈。（《孙氏医案·宜兴治验》）

【评释】　孙氏四案，其病机及论治均较为清晰：

案一乃本虚标实之证，其人因产多而气血虚，复因积忧，肝气郁结，木郁乘土，脾虚则健运失职，痰湿内生，日久化热，痰热互结，扰乱气机而为诸症。孙氏急则治其标，取温胆汤合辰砂益元散，化痰清热、利尿通淋，俾邪去正自安，后以逍遥散、六君子汤加黄连、香附疏肝解郁、健脾益气为治。

案二患者“胃脘当心而痛，手不可近”，为瘀血所致，治以行气活血、祛瘀止痛之剂而愈，以韭菜汁为药引取其辛温行气散血。

案三患者“寸脉滑大，两尺沉微”，示病机乃下焦阳虚、阴寒实邪逆上而致，治以《局方》积气丸，积气丸（巴豆、桃仁、附子、米醋、大黄、干漆、木香、鳖甲、三棱、肉桂、硇砂、朱砂、麝香）原治“阴阳不和，脏腑虚弱，寒冷之气留滞于内，使气积不散，胸胁支满，食即气噎，心腹膨胀，气刺气急，宿食不化，心腹引痛，噎气吞酸，停饮浸渍，恶心呕逆，癖块疼痛，脏腑不调，饮食不进，往来寒热，渐觉羸瘦，以致着床，面黄肌热，精神困顿”。与本案病机相似，故以温阳散寒、祛瘀散结之积气丸治之，患者罹病年久，故取丸药缓治以收功。

案四患者“两手脉皆沉数，左弦”，乃实邪作祟，耳鸣眩晕、饮水不下、呕吐酸水，脉证合参，诊为饮停上焦，以行气化痰、燥湿健脾之药调理而愈。其中白螺蛳壳一味，方书记载可治湿痰心痛：“白螺蛳壳洗净，烧存性研末，酒服方寸匕，立止。”（《本草单方》引《正传方》）

（七）江应宿医案［137］

江应宿治中年男子，患心脾痛，积十年所，时发则连日呻吟减食，遍试诸方罔效。诊之，六脉弦数。予曰：此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀泻火为君，川芎、香附开郁，陈皮、枳壳顺气，为臣，反佐以炮姜从治，一服而愈。再与平胃散加姜炒黄连、山栀，神曲糊丸，一料刈其根，不复举矣。（《名医类案》）

【评释】　本案患者六脉弦数，证属肝气郁结，郁而化火，郁火扰心，故治以行气疏肝、泻火止痛，药合病机，故效如桴鼓，痼疾得解。心痛一证，历代医籍所载，属寒者多而属热者少，然热证心痛并非罕见，此案足以证明古人“久痛非寒，暴痛非热”之论非虚。

（八）龚廷贤医案［66］

案一　一人，心胃刺痛，手足梢冷，出汗，指甲青，百药不效，余用当归三钱煎汤，外用水磨木香、沉香、乌药、枳壳，磨浓调服，立止。（《寿世保元》）

案二　一妇人，胃脘当心而痛剧，右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察其色，眼胞上下青黯。此脾虚肝木所乘，用参、术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃以行肝气，用吴茱萸散脾胃之寒止心腹之痛，急与一剂，俟滚先服，煎熟再进，诸病悉愈。何可泥其痛无补法，而反用攻伐之药，祸不旋踵！（《寿世保元》）

案三　一妇人，怀抱郁结，不时心腹作痛，年久不愈，诸药不应，余用归脾加炒山栀而愈。（《寿世保元》）

案四　一唐仪部，胸内作痛月余，腹亦痛，左关弦长，右关弦紧。此脾虚肝木所乘，以补中益气加半夏、木香，二剂而愈，又用六君子汤二剂而安，此面色黄中见青。（《寿世保元》）

【评释】

案一患者“心胃刺痛”证属气滞血瘀，治以活血祛瘀、行气止痛。

案二与案四均属肝郁脾虚，治以补中益气为先，案二证偏虚寒，故以四君子汤补脾并用木香、吴萸行气散寒止痛；案四证偏实，故取补中益气汤补脾加半夏、木香燥湿行气。

案三因肝郁乘脾，年久不愈，气郁化火，故治以归脾汤益气补血、健脾养心，加山栀清泻郁热而愈。

此三案病机相同但治法稍异，惟在辨证而已。

（九）缪希雍医案［140］

予妇今春忽患心痛连下腹，如有物上下撞，痛不可忍，急以手重按之，痛稍定，按者稍松，即叫号。仲淳曰：此必血虚也。脉之果然。急投以白芍药五钱，炙甘草七分，橘红三钱，砂仁炒，三钱，炒盐五分，二剂稍定。已又以牛黄苏合丸疏其气，嗳气数次，痛徐解。予问故。仲淳曰：白芍药、甘草治血虚之圣药也，因久郁气逆，故减甘草之半。仲景甲己化土之论详矣，诸医不解尔！炒盐者何？曰：心虚以炒盐补之，即水火既济之意也。（《先醒斋医学广笔记》）

【评释】　疼痛喜按，属虚无疑。本案证属血虚气滞，血虚心失所养，气滞则湿阻络瘀，故而心痛。治宜补血行气，以白芍养血敛阴，合甘草缓急止痛，橘红、砂仁行气化痰湿，炒盐一味，张元素认为“心，虚则炒盐补之”，盖源于《素问·脏气法时论》曰：“心欲软，急食咸以软之，用咸补之。”

（十）王肯堂医案［138］

王肯堂治韩敬堂患胸膈痛，脉洪大而涩，用山栀、赤芍、通草、麦芽、香附、归、芎，煎加姜汁、竹沥、韭汁、童便之类，饮之而止。一日劳倦忍饥，痛大发，亟邀王至。入房问曰：晨起痛甚，不能待公。服家兄药下咽如刀割，其痛不可忍，此何意也？曰：得非二陈、平胃、紫苏之属乎？曰：然。曰：是则何怪乎？其增病也。夫劳饿而发，饱逸则止，知其虚也。饮以十全大补汤，一剂而胸痛止。（《续名医类案》）

【评释】　前者胸膈痛，脉洪大而涩，据脉定证，当属气滞血瘀，故治以行气祛瘀之药而愈；后复痛，则据病因而定证属虚，治以十全大补汤温补气血。前者凭脉，后者凭因，皆能愈病者何也？惟在审证而已。

（十一）胡慎柔医案［141］

马山徐云所，六月受热受劳，又饮酒，忽上膈不宽如刺痛，头晕且重。自以过食，曾以指探吐，即枕不得，惟坐而已。予诊之，二寸俱洪缓有力，关尺俱弱带弦，此湿热上干清阳之分，故头晕重，胸膈痛，此时症耳。用平胃加半夏、黄芩、紫苏、木香，取微汗，此症即退，就枕平复。（《慎柔五书》）

【评释】　本案病发于夏季，过劳伤脾，感受暑热，复加饮食不慎，中焦湿热内生，上扰胸阳，心脉受阻，痹阻不通而发心痛。治以行气和胃、燥湿清热之药，中焦湿热清利则上焦痹阻解除。

（十二）刘若金医案［138］

刘云密治一女子，值暑月夜间甚凉，患心痛，从右肋下起至心前岐骨陷处，并两乳下俱痛，复连背痛，腰及两膊俱骨缝胀疼，惟右肋并心疼独甚，时作恶心，且呕。疑夜眠受凉，寒邪郁遏，气不流畅所致，用散寒行气药不效。又疑寒滞中有郁火，加散郁之品，亦不效。服加味煮黄丸乃顿愈。姜黄三钱半，雄黄三分，乳香三分，去油净巴霜八分，共为细末，醋糊为丸如黍米大。虚者七丸，实者十一丸，姜汤送下。《经》云：邪气甚则实。此女体素虚弱，而受寒邪甚则为实，唯此辛热之剂，可以导之。前所用药虽亦散，而不能及病也。其用姜黄、乳香，亦有深意，盖寒伤血故耳。此时珍所谓配合得宜，则罔不奏功。（《续名医类案》）

【评释】　本案病起于感受寒邪，病因明确，但最初治疗无效，乃邪盛药轻、药难胜邪之故，后易以加味煮黄丸，攻逐寒凝气滞并佐以活血之品而效，方中巴豆辛热，《神农本草经》谓其可“破癥瘕结聚，坚积，留饮痰癖……荡涤五脏六腑，开通闭塞”，雄黄辛温，《名医别录》云其主治“积聚，痞气，中恶腹痛”，二药相合，则辛散温通之力大增，沉寒痼冷一扫而空。寒凝则血瘀，复佐以姜黄、乳香祛瘀活血。此案患者体素虚弱，而感受寒邪深重则成实证，以重剂治之获效，示医者临证当胆大心细、智圆行方，当攻则攻，当补则补，方为良医。

（十三）李中梓医案［142］

案一　少司丞张侗初，善怒善郁，且酬应繁剧，胸中痛甚，夜不成寐。医用菖蒲、枳、朴、木香、豆蔻，殊不知此症属虚，虚则浊阴不降，神气失守，故痛不寐也。遂以归脾汤倍加人参、当归，不十剂而胸次快然安寝。（《里中医案》）

案二　上舍宋敬夫，心腹大痛，伛偻不能仰。日服行气和血药，无益也。余谓寸脉左手滑而急，其气不能以息，偶得一咳，攒眉欲绝。此为心疝无疑，以酱姜进粥，取小茴香、川楝子、青木香、广木香、茱萸、木通、玄胡索、归身、青皮，一服而痛减，五日而安。（《里中医案》）

案三　文学顾六吉，胸中有奇痛，不吐则不安者，已历两载。偶为怒触，四十日不进粥浆，三十日不下溲便，面赤如绯，神昏如醉。终事毕备，以为旦夕死矣。余视其脉，举之则濡，按之则滑，是胃中有火，膈上有痰，浸淫不已，侵犯膻中，壅遏心窍，故迷昧乃尔。以沉香、海石、胆星、瓦楞子、牛黄、雄黄、天竺黄、朱砂、冰、麝为细末、姜汁、竹沥和沸汤调服。初进犹吐其半，继进乃全纳矣。随服六君子加星、香、姜、沥，两日而溲便通，三日而糜饮进。调摄百余日，遂复正常。（《里中医案》）

【评释】

案一证属脾虚，乃忧思劳碌而伤脾所致，故治以行气化湿祛邪之剂而不效，李氏认证准确，治以归脾汤倍加人参、当归益气补血、健脾养心而愈。

案二为实证，“寸脉左手滑而急”，乃心经有实邪所致，以行气温中、散寒止痛之药治之。

案三脉证合参，诊为痰热互结、痹阻心窍之证，急则治其标，先以清热化痰、清心开窍之剂祛其邪实，邪去则缓治其本，以健脾化痰之六君子汤加化痰药调理之，终获全功。