心绞痛的病因

胸痹心痛的病因，综合古代医家观点，无外乎外邪侵袭、七情内伤、饮食不节、劳逸失度、脏腑虚弱等几个方面。现代学者通过研究，阐明了心绞痛发病与以上因素之间的联系，或提出了新的病因理论。

流行病学研究表明，冠心病是一类受多种因素影响的疾病，据文献报道影响因素共有246种，主要的冠心病危险因素是血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病，其他的危险因素包括体力活动的减少、肥胖、冠心病家族史、年龄、性别、饮酒、性格类型和社会因素、种族和地理环境、凝血因子、高半胱胺酸血症等。国内有学者［3］通过对298例中老年患者的流行病学调查，作出结论：冠心病家族史、吸烟史、性别、高血压、糖尿病、高三酰甘油、高胆固醇与冠心病的发病密切相关，相对危险度由高到低依次为性别、高血压、冠心病家族史、糖尿病、高三酰甘油、吸烟史、高胆固醇、高血压病家族史、糖尿病家族史、脑卒中家族史，中年冠心病的发病与冠心病家族史、吸烟史和性别更为密切相关。

刘永家等［4］调查了438例冠心病患者，分析其病因：①嗜食肥甘占发病原因的30．82%，位居首位，说明现代人饮食结构不合理，其中尤以男性更为明显。②嗜烟者占15．98%，男性虽显著高于女性，但女性也占有相当大的比例。吸烟是引起冠心病的重要危险因素之一，烟草中所含的尼古丁和一氧化碳能影响血流动力学和凝血机制，促使心肌缺氧，诱发冠状动脉痉挛，加速动脉粥样硬化的发病率。③发病因嗜酒所致者占13．47%，少量饮酒（每日＜30ml）可抑制血小板聚集，防止血凝而起预防心肌梗死的作用，但嗜酒则成为冠心病的发病因素之一。④情志失调占病因的17．76%，其中女性因情志变化而致病者明显高于男性，男性致病的情志因素多为郁怒，女性多为忧思，表现出性别的差异。⑤因体育活动不足致发病者占7．3%，说明适当加强体育运动能减少冠心病的发病率。⑥年老体虚因素占13．24%，说明随着年龄的增长，人体功能逐渐衰退也是冠心病的致病因素之一。

此外，吴辉等［5］对116例冠心病患者中医病因以及发病诱因进行了初步调查分析，结果显示，冠心病的发病与年龄、嗜烟、平素过逸、嗜食肥甘、情志不调（忧思、郁怒）等因素有关；未显示与体虚、过劳相关，而与过逸有关；饮食失节主要表现为嗜食肥甘厚腻之品，而非饮食不规律、嗜食寒凉或辛辣、嗜酒等；睡眠障碍也与本病的发生无相关关系。在冠心病发作诱因方面，研究证明劳累或剧烈运动、情志刺激、气候变化等为常见诱因，饱餐、失眠等也与本病急性发作有关，而酗酒、性生活与本病急性发作无关。李芳等［6］的研究则显示，胸痹的诱发因素依次为劳累过度、抑郁、寒冷、暴怒、暴食、不明原因、悲伤过度、酗酒、过喜等9种因素，其中因前3种诱因而发病的人数占总例数的85．1%，特别是劳累过度作为胸痹发作的重要诱因，占总例数的49．6%。

文川等［7］对206例心绞痛患者病因与辨证关系的研究发现①性别差异对中医证型的分布有显著影响：男性辨证为实证者（血瘀、痰浊、痰瘀互阻）多见；女性辨证为虚证者（气虚和阴虚）多见；属虚实夹杂的气虚血瘀证，男女性别未见明显差异。②单因素分析示：年龄≥65岁的患者中辨证为痰浊型、痰瘀互阻型和阴虚型多见；病程≥10年者，多辨证为阴虚型。二值多元（非条件）Logistic回归分析示：年龄≥65岁者与阴虚型辨证重要相关。③由单因素分析结果看，吸烟是痰浊型和痰瘀互阻型的辨证相关因素，饮酒与这两型辨证也有相关趋势。④家族心血管病史、吸烟量、饮酒量与各型辨证均无明显相关性。初步揭示了心绞痛病因与中医证候的相关性。

李健等［8］对375例胸痹心痛病人进行辨证分型和冠状动脉造影检查，对比分析冠心病的不同危险因素对证型的影响。结果显示①不同性别的证型分布有各自特点。在总体病人中，女性阴虚和气滞显著高于男性，而男性血瘀比例显著高于女性，说明性别与证型有相关性。②不同证型的体重指数（体重指数＝体重/身高的平方）有显著性差异，实证和虚实夹杂证比虚证病人有更高的体重指数，提示体重指数可能是证型虚实的判别指标之一。③证型的虚实与住院病人的年龄及胸痹心痛的病程有相关性，虚实夹杂证者比虚证者有更高的年龄和更长的病程，提示年龄和病程是影响证型虚实的因素。④病人性情不同其证型各有特点，提示性情是影响证型的一个因素。⑤吸烟与否、有无肉食嗜好其证型特点不同，而饮酒与否其证型间无显著性差异，提示不同的饮食嗜好对证型的影响不同。⑥早发冠心病家族史的有无与其证型无显著性差异。以上结果提示可以通过冠心病的部分危险因素来分析了解胸痹心痛的临床证型。

冠心病患者一般平素喜食膏粱厚味，体形较为肥胖，现代研究证明，喜食膏粱厚味者的血浆脂蛋白含量明显高于正常人。国内学者对冠心病发病的危险因素进行研究表明超重与血脂值的关系密切，高脂血症亦被普遍认为是冠心病的病因，大量脂质沉积在血管壁内膜下，引起血管内膜的内皮细胞损伤，导致内膜增厚硬化，从而诱发冠心病。

现代对于精神情绪因素与冠心病发病的关系做了许多研究，取得了较大的进展，如国外学者对两种不同性格进行的比较性研究表明，A型性格的人大部分具有急躁、紧张、易冲动、个性强、喜怒无常的性格特征，有时有紧迫感，称为A型行为；而B型性格则相反，主要表现为：安宁、松弛，容易相处，抱负较少，顺从，沉默，节奏迟缓。1977年国际心肺和血液病学会上确认，A型行为（性格）是冠心病的一个独立的易患因子。由于A型行为模式者易产生抑郁、焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，这些信息使交感神经长期兴奋，释放大量去甲肾上腺素，同时肾上腺髓质也把肾上腺素送入血液，儿茶酚胺释放增加，致使心率加快，血压升高，血管收缩，且可促进血液凝固，促使血小板聚集；脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质分泌大量类固醇激素，这些皮质类固醇与儿茶酚胺配合，使血脂代谢紊乱，从而提高血中的脂质，使血管平滑肌细胞增殖，以上诸多因素相互作用，共同促进了冠状动脉粥样硬化（AS）的发生［9］。当情绪反应时，中枢神经系统兴奋，儿茶酚胺（CA）递质浓度增加，由于CA的分泌显著增多，在冠脉内皮损伤的基础上使内皮产生前列环素障碍，局部释放二磷腺苷等，并由于切应力的改变，损伤血小板，增加血小板的黏附性与聚集作用，诱发血管内红细胞聚集，降低红细胞刚性使血液黏度明显增加，易于形成血栓，堵塞血管。同时肾上腺皮质分泌糖皮质激素，甲状腺分泌T3、T4，性激素浓度增高，促进机体分解代谢，使血糖升高，糖耐量降低，胰岛素抵抗，胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，加速动脉粥样硬化，增加了冠心病的危险性［10］。此外，突然的情志刺激可产生心理应激，大量研究表明，心理应激可以使血浆脂质浓度升高，促进AS的发展，从而促发冠心病（CHD）［11］。CHD的基本病理改变是AS，AS的形成受多种因素的影响，血管内皮损伤是其中的主要因素之一，CHD的发生与内皮功能失调密切相关。引起内皮功能失调的因素很多，有研究表明［12，13］，精神、心理活动的异常可损伤血管内皮细胞（VEC），并促进冠状动脉粥样硬化的形成。这些研究从不同方面证明了中医“七情之由作心痛”的理论。

临床老年患者，肾虚是导致心绞痛的主要原因，这与体质，特别是免疫和性腺功能减退有关。周荣斌等［14］研究表明，老年冠心病病人外周血单个核细胞（PBMC）中CD＋3，CD＋4及CD＋8细胞的百分率均较正常对照组减低，而以CD＋8细胞降低更为显著，白细胞介素－2（IL－2）产生水平在老年CHD组明显减低。认为免疫衰老及其他因素所致的免疫活性细胞功能和数量的变化可能与CHD的发病机制及病变的严重程度有关。唐关敏等［15］研究发现，冠心病病人CD＋3、CD＋4 及CD＋8细胞的百分率低于正常对照组，认为T细胞亚群、免疫球蛋白及补体参与了冠心病的病理过程。肾虚证为神经－内分泌－免疫网络功能失调，沈自尹［16］首次在国际上证实，肾阳虚证病人存在着下丘脑－垂体－靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺等）多轴的功能紊乱。西医对中老年冠心病病人性激素失衡进行了深入的研究，普遍认为男性睾酮（T），尤其双氢睾酮低下，E2（雌二醇）/T增高，女性E2低下，均可能为独立的冠心病危险因素。

心绞痛的病因同年龄的关系也很密切。经调查发现，冠心病的发病率随着年龄的增长而逐渐升高，常常在40岁以后发病率明显增高。心绞痛与遗传因素也有一定关系，有人调查发现双亲一人患冠心病者，其子女发病率2倍于无冠心病家庭者，双亲并有冠心病，其子女发病率5倍于无冠心病家庭者。这与中医认为发病因于先天禀赋不足是相似的。

体质因素也是一种导致冠心病心绞痛的危险因素，体质是人体与遗传背景密切相关的稳定性状，体质不同，其对疾病的易感性也不同，不同疾病也有其不同的易感性体质背景。贾跃胜等指出，心肾气虚是心绞痛的本虚体质特征，标实的体质特征是痰浊、瘀血。心肾气虚是导致痰浊和瘀血的最基本的体质基础，尤其是肾气虚、元气不足更是脏腑虚弱、各脏腑功能衰退的先天体质基础［17］。