心绞痛的病机

张仲景首先将胸痹的病机概括为“阳微阴弦”，此后历代医家观点均未脱离其理论基础。当代中医界对于冠心病心绞痛的病机，已经基本达成了一致，即“本虚标实”，本虚是发病基础，标实是发病条件。本虚者，古代医家多认为指上焦心肺阳气虚，当代将其内涵推广为阴、阳、气、血的亏虚；标实者，包括气滞、寒凝、痰饮、瘀血、热结诸邪，当代多强调阴寒、痰浊、瘀血交互为患。然而，所谓“本虚标实”，毕竟是一个笼统的概念，且可为内、外、妇、儿各科多种疾病的病机，因此，许多学者相继提出了较为明确具体的心绞痛病机。

孙永章［18］根据冠心病发病年龄多在40岁以后、高发人群为脑力工作者等特点，认为中年之后随着年龄的增长，元气（元阴、元阳）逐渐虚衰，长期脑力工作、精神过度紧张、睡眠不足等原因亦可耗气伤阴，故将气阴两虚作为本病的病机关键。邓铁涛教授［19］认为正虚（心气虚和心阴虚）是冠心病的内因，痰和瘀是本病继发因素，气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成冠心病的4个主要环节。一般的冠心病以气虚（阳虚）而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期或心肌梗死阶段，则以心阳（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀为多见，并认为饮食失调是胸痹发病的关键因素。秦建国［20］从中西医两方面观点亦得出胸痹心痛的基本病机为气阴两虚、痰瘀阻络，认为在此内伤基础上，外则六淫之邪、饮食劳倦，内则七情不调，诱发或加重了胸痹心痛。

王淑芹［21］认为，心绞痛突发突止，如风性善行而数变，故心气不足、心血瘀阻、络脉受风是CHD基本的病机之一。

杨传彪等［22］认为：心血属心阴的范畴，心阴（血）对心肌具有营养和滋润的作用，是保证心脏生理功能的主要物质基础。若心阴心血生成不足，或情志内伤，或劳心过度，耗伤心血，虚及心阴，则形成心阴虚的病理状态，使心肌缺乏心阴、心血的濡养和滋润，导致心肌缺血，因此心阴（血）虚是冠心病的主要病机。

武志平等［23］认为气虚痰浊是冠心病的主要病机，中老年人各种生理功能衰退，运化力弱易致水湿不化而生痰浊。痰浊阻遏气机，影响气血运行，损伤心阴终致心绞痛的发作。

解民［24］认为冠心病的发病往往与忧思恼怒、劳心过度等情志刺激有关，忧思恼怒伤肝，肝气郁结不畅，日久必致血瘀；思则气结，脾津不得正常输布，津聚成痰，痰浊盘踞，胸阳失展，阻滞经络，气机不畅，心脉痹阻，近一步加重血瘀。即以肝郁气滞血瘀为主要病机。

李晓等［25］从情志、饮食、年龄和用药方面作了分析，认为随着生活水平和生活方式的变化，胸痹心痛的病因病机应该有新的变化，即在多种致病因素下，络中有形实邪，阻碍气机，郁而化火，伤及心络营阴，一则营阴不能濡养心体，一则营阴亏虚以致津血运行不畅，而致瘀血、痰浊、气滞，不通则痛。是为营阴亏虚、郁热伤络病机。

马连珍［26］认为胸痹心痛其病位在心，病机在于“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛。心主阳气，又主血脉，心脏依赖阳气鼓动血液运行而维持其生理功能，如心阳不足，寒自内生，鼓动无力，脉络瘀阻，不通则痛，故病机实质是阳虚血瘀。

郑孙谋老中医［27］治疗冠心病，根据本病多因平素体弱、过食肥甘、劳逸失调或心情忧郁所致，以心阳不振，痰浊阻滞，阴血不足，心脉瘀阻为主要病机。本病气滞不通，痰瘀互结，心脉痹阻，当属实证；然多发于45岁以上中老年人，均有脏腑功能低下，阴阳气血不足，常有虚证，因此临床上多虚实夹杂。

吕同杰主任医师［28］认为心绞痛发病多与火邪相关，无论病因为外感抑或内伤，其均可内结蕴热化火，火性冲逆，发病速疾势暴，易耗津伤液，灼津为痰；火易入血脉，壅遏气血致瘀，痰随火升，痰瘀互结，致心脉不通而作心痛。初病气盛火炽，耗气伤阴，上扰心神，胸阳不伸；久病轻则元气亏虚，阴火上乘，扰心耗气，不荣则痛；重则阳气衰微，阴寒内盛，龙火上浮，扰心刑金。此即为心绞痛之完整病机。

以上观点，或者来源于个人的临床经验，或者来源于理论分析，不免给人“个人经验不足为凭”的感觉，尚有学者采用其他研究手段，如王建湘［29］收集了有关本病的治疗文献100篇，包括病例5　800例，对这些病例用药情况进行分析、归纳，处方中出现频率在15次以上的中药从高到低排列如下：党参、丹参、黄芪、当归、川芎、人参、红花、桃仁、三七、郁金，大致可分为两大类，即补气药（3味）和活血化瘀药（7味）。从以上统计可看出，本病的基本病机为气虚血瘀，以气虚为本，血瘀为标。这一方法，既立足于临床，又避免了个人经验的局限性，对于相关研究颇有启迪和示范性。黄衍寿等［30］对广州中医学院内科135例住院病人的临床资料分析得出，岭南冠心病心绞痛的病机是气（阳）虚、痰浊内阻、气滞血瘀。即本虚以气（阳）虚为主，标实则以痰浊阻络、气滞血瘀为主。将结论的适用范围限定于岭南地区，且依据临床较大样本的资料作出推论，较为客观。

当代临床多将冠心病心绞痛分为稳定型和不稳定型两类，许多学者认为不稳定型心绞痛（UA）与稳定型心绞痛存在不同的病机，而不稳定型心绞痛的不同亚型其病机又有所不同。刘德桓等［31］通过对395例冠心病心绞痛中医证型的研究发现：气虚血瘀为劳力型心绞痛的主要证型，而阳虚寒凝血瘀为自发型心绞痛的主要证型，显示了二者不同的病机。何熹延等［32］对21例自发型或变异型心绞痛与147例劳力型心绞痛病人的临床证候进行了比较，发现自发型、变异型心绞痛寒凝标实证型较多，阳虚本证较多，气虚本证较少；自发与变异两型心绞痛之间证型无明显差异。提示了UA的病机以阳虚寒凝为主。孔繁立等［33］指出，心肾阳虚是UA的病机重点，并发现UA心肾阳虚证病人不仅雌二醇、雌二醇/睾酮比值显著高于正常对照组，而且超氧化物歧化酶明显低于正常组，过氧化脂质和红细胞、血浆超氧阴离子以及血小板聚集率显著高于正常组，从而认为UA心肾阳虚证的病理实质可能与性激素水平紊乱、自由基反应失调和血小板聚集性增高等有关。

病机是疾病发生、发展、变化的机制，同一种疾病，在其不同病程中，由于病邪的转化、邪正的消长，其病机亦不尽相同，黄惠勇［34］认为，冠心病的病机具有阶段性变化特点，早期冠心病（胸痹心痛）病机是以脏腑之气亏虚为本，痰浊、血瘀、气滞、寒凝内侵为标的“本虚标实”阶段；后期是以寒邪、痰浊、瘀血等因素阻痹心脉为本，脏腑功能亏虚为标的“本实标虚”阶段。于涛等［35］从整体角度论述了冠心病病机的层次性：心阳虚与心阴虚是冠心病的始发病机；痰浊、血瘀既是病理产物又是致病因素，为病机演变的必然过程，并常可相兼互化；病程日久，寒凝、气滞、郁热成为冠心病病机日渐复杂与急性发病的主要病机。

此外，当代对于心绞痛的病机概括，基本为气滞、血瘀、痰饮、寒凝、火热等病理产物或因素困遏胸阳、阻滞心脉，导致心脉不通，“不通则痛”，发为冠心病心绞痛。然而李锡光等［36］以《黄帝内经》为理论基础，根据中西医学观点，提出了“心脉绌急”的病机论。认为寒邪袭人，心脉绌急（冠状动脉痉挛）不通及（或）心失所养，而发胸痹心痛。这里所说的寒邪，包括外寒、内寒两个方面。这可以看作是对心绞痛病机的一个补充。

以上文字，仅为当代冠心病心绞痛病因病机研究的冰山一角，但窥一斑以见全豹，希望能够反映出其大致轮廓。