从病邪论治

冠心病心绞痛，乃因先有人体正气不足，继而外感六淫，内伤七情，或内生痰湿、瘀血等邪，实邪痹阻经脉，胸阳失展，心脉不通而致。辨识致病之邪并对因消除之，邪去正自复，无论在发作期还是缓解期，都能达到治疗目的，因此多数医家从病邪论治心绞痛。多数病邪，尤其是痰湿、瘀血，多继发于脏腑功能失调（如脾虚生湿聚而成痰、肝郁气滞血停为瘀等）而后成为病因导致心绞痛发病，因此其治疗不仅针对病邪，多同时针对直接与病邪相关的病理因素，如治痰用健脾化痰、行气化痰法，治瘀用行气活血、补气活血法等。

（一）从痰湿论治

《金匮要略》提出胸痹总的病机是“阳微阴弦”，强调了胸阳不足、阴寒之邪上扰的病机，治疗以宣痹通阳为主，举出了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂，其后唐宋至明清历代医家的医疗实践中，化痰药的应用亦受到一定重视。现代社会，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，高蛋白、高热量、高脂肪类食品的过量摄入和日常活动的减少，加之环境气候的恶化，使冠心病的中医证候类型发生了变化，痰浊证的比例日见增加。针对这一临床状况，不少医家提倡心绞痛从痰论治。

路志正［121］认为冠心病心绞痛的病因病机不止“阳微阴弦”一途，即使胸中阳气不亏，在饮食、情志等因素作用下也可发生冠心病，其病机特点是：素体阳盛之人，由于饮食不节，致使纳运不及，聚湿生痰，蕴而化热，湿热熏蒸，上蒙心包，发为心痹。痰湿的生成与脾胃的运化功能密切相关，大凡饱餐无度、膏粱厚味，均会损伤脾胃，形成痰湿内生，阻滞气机，痹阻心脉，成为痰浊型冠心病。沈绍功等［122］曾对1　260例冠心病患者进行中医证候分类的调研，结果痰浊证类高达63%，瘀血证类只占17%。沈氏［123］认为，冠心病的发生主要与痰浊的关系十分密切。痰之所生，首先是饮食因素，饮食失常，常常损伤脾胃而生痰；其次是体质因素，长期劳逸失度，血液往往处于“黏、浓、凝、聚”状态而形成痰浊体质；第三是心理因素，七情过极可致痰浊内生，此类患者常常急躁好动，喜怒无常（A型性格），其罹患冠心病的概率较之常人可增加2倍以上；第四是季节因素，多湿、多雨、多寒季节和地理环境均可致痰湿内生。徐济民等［124］分析了冠心病不同证型患者与血脂水平的关系，提出三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白－胆固醇（LDL－C）含量的升高是冠心病痰浊型的重要生化物质基础。富TG脂蛋白中的某些脂肪酸和溶血卵磷脂及其代谢产物，有致内皮屏障损伤、诱导血小板聚集和缩血管作用，可诱发冠脉痉挛，加速冠脉粥样斑块和血栓形成。

李步尧［125］认为，冠心病中医证型中，痰浊闭阻或痰瘀闭阻尤为多见，故治疗上采用除痰化浊、宣胸通络或祛痰通络、行气活血之法，以温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减治疗。高峰等［126］从治痰入手，以加减温胆汤治疗冠心病心绞痛患者，并与活血化瘀治疗作对照，心绞痛疗效和中医证候疗效明显优于活血化瘀治疗，实验研究也证实，加减温胆汤可对抗垂体后叶素所致的家兔急性心肌缺血，并有降低血液黏度、改善脂质代谢紊乱等方面的作用。廖瑜修［127］以化痰散结法（基本药物：瓜蒌、薤白、枳实、桂枝、厚朴、法夏、陈皮、茯苓、白术）治疗冠心病心绞痛60例，结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率为95%，70%，优于对照组（口服心痛定，总有效率分别为80%，47%，P＜0．05）。

痰浊之形成，往往先有脾胃气虚、气滞；痰浊之既生，则往往多致气滞、血瘀，故从痰论治心绞痛，治法不仅有燥湿化痰，而且可有健脾化痰（补气化痰）、行气祛痰、祛瘀化痰等多种。

（二）从瘀血论治

古代医家对于瘀血导致心痛的认识早已有之，《肘后备急方》中记载了可能是最早的活血化瘀法治疗胸痹心痛的方剂；自宋代开始，活血化瘀法被广泛用于胸痹心痛的治疗；明代医家在继承前人经验的基础上，创制了大量活血化瘀方剂；清代是活血化瘀法应用的鼎盛时期，王清任、唐宗海等医家总结了前人的经验，使血瘀证治疗的理、法、方、药趋于完备。近代以来，随着中西医结合工作的广泛开展，瘀血理论作为中西医结合研究的一个切入点，受到了医学界前所未有的重视，研究达到了空前的程度。

当前普遍认为，血瘀是胸痹心痛的主要矛盾，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。对于胸痹心痛的辨证分型来说，血瘀也是各家必有的证型。

冠心病中医辨证分型协作组［128］抽样检测318例冠心病病人的辨证分型：标实证415例次，其中单纯血瘀证或以血瘀为主的共181例次，占43．6%，气滞171例次，占41．2%，标实证中以血瘀气滞证为首（占标实证的84．8%）。刘德桓等［129］通过分析395例冠心病心绞痛的病机发现，劳累性心绞痛中气虚本证占71．6%，血瘀标证占70．3%，表明气虚血瘀为本病最基本的病理基础。已有的研究证明，冠心病患者体内脂质代谢紊乱、血管内皮损伤、内皮细胞分泌功能失调及凝血机制失常，血液处于血栓前高凝状态，这种病理机制与血瘀证非常吻合。虽然目前中医药治疗胸痹的临床研究各有侧重，有益气、养阴、化痰、通阳等区别，但活血化瘀却是治法中具有的共同特点。

周效勤［130］认为，冠心病的病机是气虚血瘀，气有所病，必及于血；血有所凝，亦影响于气，故气虚无以生化，血必因之而虚少，气寒无以温煦，血必因之而凝滞，气衰无以推动，血必因之而瘀阻。瘀为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，不能主血脉，不通则痛，故为心痹。气虚致瘀，又由瘀阻导致气滞，相互影响形成本虚标实的病理机制。因此，益气是阻止气虚所致血瘀进一步发展的关键。梁煜等［131］分析了冠心病气虚血瘀病机的形成及演变：心气充沛，才能保持正常的心力、心率和心律，心脏才能进行正常的舒缩活动，血液才能在脉内运行。若心气虚弱不足，则运血无力，可致血液流行缓慢，血液运行不畅乃致血停成瘀。气虚血瘀作为冠心病的基本病理变化，其演变是多方面的。气虚不能运化水湿，则水湿停聚成痰；津血同源，同为滋润濡养之阴液，现津不得气之运化，凝而为痰，血亦滞于脉中，势必造成濡润机体的阴液不足而见阴虚之证，还可因气虚不运、血滞脉中，而形成气机郁滞。由此可见，在气虚血瘀基础上，还可兼夹痰浊、阴虚、气郁等，但究其产生之根本，仍是气虚血瘀。

李计存等［132］以自拟的化瘀血口服液（药物组成：大黄、土鳖虫、当归、赤芍药、红花、桃仁、丹参、生地黄、黄芪、胆南星、细辛、冰片）治疗冠心病心绞痛60例，观察结果表明，化瘀血口服液对缓解冠心病心绞痛（总有效率为93．3%）、改善心电图缺血及胸闷、气短、心悸症状有显著疗效，且无任何毒、副作用。

就气血的关系而言，气属阳，气为血之帅，血赖气以循行全身；气滞可致血瘀，血瘀必致气滞，故从瘀入手治疗冠心病心绞痛，除活血化瘀之法外，多用补气活血、行气活血之法，气行则瘀除。在冠心病发病过程中，很多因素都可以导致瘀血的产生继而合并为患，如寒邪、痰饮、火邪等，因此，从瘀入手治疗心绞痛，亦有温阳活血、祛痰活血、清热活血等法。

（三）从痰瘀论治

痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，二者虽然不同，但源同而流异，都是人体津血运化失常的病理反映。由于气可运血行津，若气虚则津血代谢失司，津液停聚则生痰饮水湿，血行缓慢则致瘀血内生，痰可致瘀，瘀又能生痰。痰浊与瘀血皆为阴邪，易阻滞心脉，导致脉络痹阻不通，不通则痛，致使胸痹发生，故而冠心病的主要病机之一是痰瘀为患。

韩学杰［133］认为，痰瘀同治法通过对机体的多方面调节而达到治疗作用，其具体途径可能是：①调节血浆TXA2，PGI2水平。其机制可能是抑制了TXA2合成酶活性，使PGI2蓄积增多，通过PGI2合成酶转变为6－Keto－PGF1α使TXA2－PGI2平衡得以向有利方面调整。②调节血小板功能。③改善血液循环：扩张周围血管及冠状动脉，增加血流量和降低血管阻力。④改善血液流变，降低血浆比黏度、全血低切比黏度。⑤降低血脂，降低胆固醇及三酰甘油，升高高密度脂蛋白－胆固醇，降低致动脉硬化指数。⑥提高红细胞超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低血浆过氧化脂质LPO。⑦影响内皮舒张因子——NO的生成，显著降低高脂血症状态下血管内皮通透性；维护NO代谢产物亚硝酸盐的生成量，可能具有保护内皮细胞一氧化氮合成酶（NOS）活性的作用。痰瘀同治法可能通过以上这几条途径，多层次、多角度地对机体产生调节作用，进而产生治疗作用。

王效菊等［134］认为，痰瘀互结型冠心病在临床上较为多见，常见症状：心痛，气短，胸闷，眩晕，咳嗽痰多，甚则喘息，呕吐，心悸，痰声漉漉，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉沉滑有力（痰浊型）；心刺痛，胸闷，心悸不宁，气短，烦躁不安，胸刺痛或牵及两肋肩背痛，舌质暗红，并见紫色斑点，苔少，脉涩或沉细，或见面青唇青紫（血瘀型）。痰瘀互结型又可分为寒痰瘀血型和热痰瘀血型两种。①寒痰瘀血型：兼见避寒喜暖，胸闷胸痛遇寒加剧，或有腹胀，便溏等。治宜通阳祛痰、活血化瘀，以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减；②热痰瘀血型：兼见咳痰色黄，黏稠，口苦黏腻，苔黄白腻或黄腻，脉滑数。治宜清热化痰、活血化瘀，以清金化痰汤合活络效灵丹加减。韩学杰［135］将110例冠心病病人随机分为痰瘀同治方组（Ⅰ号方：全瓜蒌、石菖蒲、薤白、郁金等）、化瘀方组（Ⅱ号方：川芎、丹参、红花、赤芍、降香）、祛痰方组（Ⅲ号方：温胆汤）、消心痛组（Ⅳ号方）共4组。治疗1个疗程，结果显示，Ⅰ号方组的心绞痛缓解总有效率、中医证候改善总有效率、心电图变化总有效率分别为93．3%，96．3%，53%，均高于其他组，并具有明显降低TC、TG，升高HDL，改善全血黏度、血浆黏度，降低血细胞比容、纤维蛋白原等作用。

（四）从火邪论治

吕同杰［136］认为，心绞痛发病多与火邪相关，无论是五志、五气为患，还是饮食、劳倦、痰浊、瘀血，均可内结蕴热化火，火性冲逆，发病速疾势暴，易耗津伤液，灼津为痰；火易入血脉，壅遏气血致瘀，痰随火升，痰瘀互结，致心脉不通而心痛骤作。初病气盛火炽，耗气伤阴，上扰心神，胸阳不伸；久病轻则元气亏虚，阴火上乘，扰心耗气，不荣则痛；重则阳气衰微，阴寒内盛，龙火上浮，扰心刑金。

常用治法有：①清心降火，泻南补北：适用于壮火扰心、阴虚内热证，症见心痛阵作，胸闷气短，心烦面赤，舌质红，苔薄黄，脉弦细、滑数。方用黄连阿胶汤加减。②化痰逐瘀，凉血清火：适用于痰瘀阻络、心经郁火证。症见胸痛阵作，夜间为著，胸闷气短，肢体麻木，有时夜间憋醒，伴疲乏无力，或因情志及劳累等加重，脉弦涩，舌质红，有瘀点或瘀斑，苔白或黄腻。方用清心化瘀汤（生地黄、百合、黄连、知母、丹参、郁金、玫瑰花、檀香、太子参、麦冬、甘草、菖蒲、远志）加减。③补气益元，升阳降火：适用于久病元气亏虚，阴火上乘扰心，心窍失荣证。症见胸痛频作，胸闷憋喘，动则发作，劳则加重，心悸气短，自汗乏力，或头昏目眩，纳呆便溏，下肢水肿，舌质淡，苔白，脉沉细弱。方用补中益气汤加减。④温肾敛阳，引火归原：适用于久病肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳上越，心阳欲脱之证。症见胸痛彻背，发作不止，或汗出如油，烦躁不安，或喘促肢冷，咳吐痰涎及咯血，舌质紫暗，苔腐，脉弱或结代。方用参附龙牡汤合四逆汤加减。

吕氏所论“火邪”，其性分虚实，既有心经之壮火、郁火，又有阴火、龙火，名虽为“火”，实际病性为气虚、阳虚。

（五）从毒论治

“毒”是泛指对机体生理功能有不良影响的物质，包括外来之毒和内生之毒，外来之毒如细菌、病毒、各种污染等，内生之毒是指机体在新陈代谢中产生的废物堆积、停滞所滋生的毒邪。中医学认为，“毒”系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为毒［137］。冠心病病因多端，一般不外气、血、虚、寒、火、痰诸因，不论上述何种病因致病，都是一个长期渐进的病理过程，“毒”也正是在此过程中产生并积累起来，作用于人体进而加重病情的。

1．从瘀毒论治　冠心病具有胸闷、胸痛、反复发作、经久不愈等临床特点，符合中医“久病入络”的基本病理特征。经病、脏病日久，必然破坏人体的内环境，使痰、瘀等久恋不去，壅塞络道，郁而蕴蒸，凝聚化毒而成内生邪毒。研究显示：动脉粥样硬化是脂质沉积于动脉壁形成局部斑块的过程，此过程是由一种炎症反应介导的，候选激发因子有氧化低密度脂蛋白、热休克蛋白、自身抗体等，另一炎症刺激因子是感染。故目前认为冠心病可能是一个炎症疾病，炎症刺激可以是感染因素，可以是非感染因素［138］。这和中医学的感受外来毒邪和内生毒邪致病的理论正好吻合。

胡世云等［139］认为，瘀毒阻络是冠心病基本的病理变化，络脉既是沟通内外的通道、气血聚会之所，又是外邪入侵的通路、传变的途径。在疾病过程中往往正不胜邪，正虚邪恋，留而化毒，成瘀损络，这样虚、瘀、毒相互交织痼结共同影响冠心病的发生、发展及转归。即所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。针对冠心病瘀毒阻络的基本病理变化，治疗应以化瘀解毒为原则，可在化瘀通络、活血解毒的基础上，佐以健脾益气的药物，并遵循“久病当以缓攻，不致重损”的原则。

马彪等［140］认为，毒邪瘀积与瘀血阻滞同样为冠心病重要的发病基础，治疗应解毒祛瘀与活血祛瘀并重。因此，在应用阿司匹林及β受体阻滞药治疗的基础上，加用解毒祛瘀的中药汤剂（酒制大黄、黄芩、黄连、金银花、丹参、川芎、赤芍、牡丹皮、檀香、葛根）治疗30例心绞痛患者，结果与治疗前比较，患者的运动强度明显提高（P＜0．05）。

2．从热毒论治　王少英［141］将72例辨证属于脾虚痰蕴、瘀毒阻络证的患者，随机分为治疗、对照两组，治疗组服用大调中汤加野菊花、金银花、连翘、白花蛇舌草等清热解毒药物，对照组只服用大调中汤，结果显示，治疗组显效率为76．5%，对照组为42．1%（P＜0．05）。证明清热解毒药物在冠心病治疗中确可增加疗效。

冠心病热毒的形成大体经历了脏腑功能失常期、气血津液紊乱期、成毒犯心损络期3个过程。关于“毒”，古人虽无定论，但有“火极为毒”、“热久为毒”之说；王氏认为不论何种病因，发展到一定程度都可生毒，即“邪极生毒”、“虚极生毒”，大多数疾病只要迁延日久亦多生毒，即“病久生毒”。因此，在治疗重病久病之时可在辨证施治的基础上酌加解毒之品以解除毒邪对人体的伤害。另一方面，古人早就指出某些清热解毒药物不仅具有清热解毒功效，同时还具有疗虚、通络等功效；现代药理学也证实，金银花能降低大鼠的血胆固醇，促进血管内壁脂质斑块的吸收，连翘有强心、利尿的作用，野菊花有扩张外周血管、降压、保护缺血心肌组织的功效。指出了从热毒论治冠心病的理论基础。

（六）从郁论治

“郁”有狭义、广义之分，狭义之“郁”，即指肝郁；广义之“郁”，包括“五郁”、“六郁”等，是对气、血、痰、火、湿、食诸郁的概称。

1．狭义之郁　陈镜合［142］从肝郁论治冠心病，认为郁是冠心病发病及病情转机的关键，情志内伤是当今社会冠心病首当其冲的致病因素，情志内伤首先犯肝，引起肝气郁结，气郁日久，累及津、血的运行和输布而发病。肝、心两脏关系密切，为木火相生关系，心病往往由肝病引起。由此可知，冠心病原发在肝，波及于心。陈氏临证重视情志致郁发病，同时强调冠心病属本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，标实以气滞、血瘀、痰阻为主。发病时又以邪实为主，气郁为先。基于治郁理论及对冠心病发病的认识，陈氏以疏肝解郁为治疗大法，以越鞠丸合失笑散加西洋参、红花等组方治疗冠心病。

此处之“郁”，是一种病理状态，病位在肝、心，病性属实，病机为肝气郁结、心血瘀阻。

2．广义之郁　赵乃志等［143］从中西医结合的角度分析了广义之郁致冠心病的病因病机和证治等，论述较为全面。

（1）气郁：常见于隐性冠心病、心绞痛轻症、心电图正常，或ST段轻度变化者。由胸中心肺之气及宗气郁结、或他脏之气郁结，累及心脉。发病时胸区闷痛，闷甚于痛，每随情志波动而变化。治宜行气宣郁，用《杂病源流犀烛》气郁汤合《严氏济生方》推气散化裁，气痛入络者合旋覆花汤。

（2）血郁：常见于心绞痛及心肌梗死，心电图示ST段变化、T波倒置或异常Q波者。气、湿、痰、火诸郁均可导致血瘀；又心主血脉，故各型冠心病均有不同程度之血郁。若胸区痛甚于闷者，或痛呈针刺者，治宜活血通脉，用血府逐瘀汤化裁，兼气虚者用补阳还五汤，兼阴虚者用活血润燥生津汤。

（3）寒郁：常见于心绞痛重症或心肌梗死并发休克，心电图常示ST段变化、T波倒置或异常Q波者。寒邪常与水饮痰湿或瘀血互相勾结致郁。寒性收引，易伤阳气，故其发病势急重笃，胸痛彻背，感寒后痛甚，身凉肢逆，汗冷面白，舌淡苔滑，脉沉细。治宜温阳散寒，用王孟英温通活血方化裁，亡阳欲脱者用《杂病源流犀烛》回阳救急汤。

（4）火郁：常见于心绞痛兼高血压、神经官能症者，心电图常示心肌缺血改变。火为阳邪，易伤阴犯心，故其发病势急症重，烦闷热痛，遇恼痛甚，身热，舌红燥，脉洪大。治宜疏郁散火，用《医醇賸义》合欢解郁汤合《伤寒大白》导赤各半汤化裁。

（5）湿郁：可见于各型冠心病，若水湿为重，则常见于心肌梗死合并充血性心功能不全，心电图示心肌梗死、心室肥大，X线示肺门阴影。因湿为阴邪，易碍气伤阳，故发病时胸区持续剧痛，怔忡喘息，身冷厥逆，肢体浮肿，舌苔滑，脉沉弦。冶寒湿宜温阳化湿，用白术附子汤合薏苡附子汤；治湿浊宜芳香化浊，用《证治准绳》湿郁汤；治水饮宜温阳化水，用真武汤合苓桂术甘汤化裁。

（6）痰郁：常见于心绞痛及心肌梗死，心电图常示ST段变化、T波倒置或有异常Q波者。痰湿黏腻重浊，易滞气碍血，故痰郁常与气血两郁兼见。发病时胸区闷痛，恶心多痰，舌苔腻，脉滑。治寒痰宜温化，用瓜蒌薤白半夏汤；治热痰宜清化，用礞石滚痰丸；治痰湿宜化痰燥湿，用加味二陈汤；治痰浊宜芳香宣浊，用苏合香丸；然总宜理脾润肺。

（7）食郁：常为冠心病发作之诱因。发病时胸区闷痛，腹胀嗳腐。治宜消食和胃，用《杂病源流犀烛》食郁丸化裁。

袁海波［144］认为情志失调可引起气、血、痰、食诸郁，从而进一步引起冠心病，临床多见气、血、痰郁：情志之郁多影响肝调畅气机的功能而引起气郁，气郁进一步影响心之气机，从而影响心主血脉的功能，治疗方法以疏肝解郁、行气止痛为主；因郁致人体气血怫郁而产生血郁证，气血瘀而不行影响心脏，瘀血阻络，不通则痛，心脉不通则心失所养，致胸阳痹阻而生冠心病，治疗方法以疏肝活血、化郁宣痹为主；痰为百病之长，同时情志异常可影响人体气机，从而影响津液的运行和代谢，形成痰郁，痰阻脉络，尤其阻滞心脏可发生本病，治疗应豁痰宣痹、疏肝化郁。痰郁与气郁、血郁关系密切，均可影响气血运行，影响冠心病的发生发展。

以上两节内容，实际上囊括了几乎所有常见的可致冠心病心绞痛的病邪，虽曰从“郁”论治，实为辨病因论治。