心肾不交舌苔裂

案一

步某，男，50岁，军队干部，某县医院会诊病人，初诊日期1978年5月18日。病史与现症：素有高血压病，经常服用罗布麻片，血压控制在17．3/12．0kPa左右。近二三年来胸闷，胸背隐痛，心前区有时发生针刺样疼痛，有时出现耳鸣，二便正常，舌苔薄黄，脉象沉滑、左寸小。心电图检查有左心肌供血不足表现，诊为冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛。辨证：胸闷心痛为血脉闭阻之象，脉沉滑知内有痰浊，四诊合参诊为痰血阻滞，心阳不振所致之心痹。治法：助阳开痹，化痰活瘀。

处方：瓜蒌、磁石（先煎）各30g，薤白、半夏、化橘红、红花、蒲黄、远志各9g，茯苓、五灵脂各12g，檀香（后下）、蝉蜕各6g，丹参15g。水煎服，6剂。

二诊（5月25日）：药后胸闷、心痛均未发生。已停服西药降压剂，血压能保持正常。舌苔白微黄，脉象沉滑，重按有力。上方加泽泻9g。6剂。

三诊（6月1日）：已无自觉症状。停服西药降压药已2周，血压一直稳定。血压正常（15．7/10．4kPa）。舌苔薄白，脉象沉滑而带和缓之象。偶尔有耳鸣，已很轻微。病已基本痊愈，嘱再配丸药服用，以善后。

丸方：瓜蒌、灵磁石各120g，薤白、化橘红各45g，半夏、红花、蒲黄各36g，檀香、降香各30g，丹参、五灵脂、茯苓各60g，蝉蜕、苏合香各24g，泽泻、远志、枳实、赤芍各39g，何首乌、地骨皮、焦三仙各75g，珍珠母90g，麝香（另研入）1．5g。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，每日2次，温开水送服。另用白人参粉、三七粉各30g，混合均匀，每次服0．6g，每日2次。服完汤剂，只服丸药。

追访（1978年8月）：无症状，正常工作。血压、心电图均正常。

案二

辛某，男，41岁，初诊日期1962年9月24日。患者近1年半以来，胸部闷痛，心前区有压抑感，有时两下肢水肿。睡眠不稳，易惊醒，登高时则目眩，有时怔忡，二便正常。经国际和平医院确诊为冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛。虽经几家医院治疗，但症状不减轻，心电图不能恢复正常，故来我院求治。观其面色不泽、晦暗，精神欠佳，舌苔垢厚微黄，根部更厚。脉象略数。血压16/11．3kPa （120/85mmHg）。

辨证：胸为阳气开发之域，心居胸中，心阳不振，气血流行失畅则生疼痛。心气不宣，则压抑发闷。心血失荣，则易惊、怔忡。四诊合参，诊为心痹、怔忡，虚中夹实之证。治宜宽胸助阳，宣气通脉。

处方：全瓜蒌12g，葱白、炒枳壳各9g，厚朴、朱远志各5g，桂枝、菖蒲各3g，茯苓10g，焦神曲、酸枣仁各9g，广木香1．5g，3剂。

二诊（9月30日）：药后症状无变化，再详细辨证，认为舌苔垢厚，睡眠不稳，脉略数而滑，据《黄帝内经》“胃不和则卧不安”，宜加重和胃降气、活血安神之品。

处方：酸枣仁（生熟各半）、瓜蒌皮各12g，清半夏6g，炒枳壳、北秫米、白蒺藜、朱远志、藿香梗各9g，白芍8g，菖蒲、制乳香、制没药各3g，沉香末（分冲）1．2g，5剂。

三诊（10月5日）：药后胸闷减轻，睡眠转佳，仍有易惊心悸，余都减轻。舌上黄苔较前化薄，脉象略数。再加减上方。

瓜蒌皮、白芍、青龙齿（先煎）各12g，当归身5g，炒枳壳、北秫米、生枣仁、熟枣仁、藿香梗、白蒺藜各9g，炒枳实、朱远志各6g，清半夏7．5g，沉香末1．5g，5剂。

四诊（11月9日）：携药回家乡服10余剂，胸闷基本消失，工作劳累时，每日发生心绞痛数次，工作轻时偶发1次，休息时不痛。自此又加服苏合香丸半丸，每日2次。

现在心绞痛次数又明显减少，太劳累时才有发生。睡眠安稳，大便略干，食欲尚差。舌苔仍黄且厚，脉象细数。心电图也有好转。上方去当归身、白芍、半夏、远志，加丹参、黄芩各9g，薤白6g，天竺黄6g，赤芍12g，菖蒲3g。6剂，有效可继服6剂。另投苏合香丸6丸，需要时服半丸或1丸。

第1次追访（1963年7月13日）：胸闷、心前区压抑感均已消失，心绞痛也未发生，故未再服药。精神转佳，面色润泽，气力增加，与初诊对此，判若两人。心电图也都正常，胆固醇亦正常。

第2次追访（1966年3月23日）：近二三年来，心绞痛未再发作，中药已二三年不服用了，多次做心电图均正常。（《焦树德临床经验辑要》［226］）

【评析】　焦老认为，本病以实证为多，提出治疗原则上应为心肺并调，气血同治。案一辨证为痰瘀闭阻、心阳不振之实证。治以通阳开痹、化痰活血法，以瓜蒌薤白半夏汤加橘红、茯苓宽胸化痰开痹，合失笑散加红花、丹参活血祛瘀通络。因有高血压病史，时有耳鸣，故加磁石重镇潜阳，蝉蜕疏散肝经之热。二诊时因舌苔微黄，脉象沉滑有力，故加泽泻以利湿泄热。三诊时病已基本痊愈，故仍按原方意配丸药服用以善后，同时服用人参粉、三七粉以补益心气，扶助正气，缓治其本。

案二初诊辨证为心阳不振，气血流行失畅，治以宽胸助阳，宣气通脉，但药后症状无改善。二诊时根据舌苔垢厚，睡眠不稳，脉略数而滑，诊为胃气不和，痰热上扰。故用清半夏、秫米、藿梗、沉香、制乳香、没药、白蒺藜等和胃降气、活血安神之品。辨证准确，故药效明显。后因其便干纳差，舌苔黄厚，说明有痰热之象，故加用天竺黄、黄芩、菖蒲清热化痰。

观此两案，可见焦氏论治心绞痛以通为主，重在调理气血。