急性呼吸衰竭的临床表现

（一）急性呼吸衰竭的临床评估

临床评估包括：患者的神志意识状态，呼吸方式的观察，望皮肤、唇和甲床有无发绀以及心肺的听诊。

对急性呼吸衰竭进行临床评估的最重要目的是：患者是否需要马上进行气管插管和正压通气。如果患者的意识状态严重受抑制或昏迷，出现严重呼吸窘迫，非常慢而不规则的濒死呼吸频率、明显的呼吸肌疲劳，周围性发绀或面临发生呼吸心跳骤停的高度危险，通常需要马上进行气管插管和机械通气。此时不应该再犹豫拖延而做其他检查，如进行动脉血气分析、摄X线胸片等。对意识改变患者进行气管插管的重要性，不仅是因为存在严重的气体交换异常，也因为这些患者常存在气道保护反射减低和存在胃内容物误吸、痰液窒息的高度危险。

呼吸衰竭时，患者昏睡或昏迷常提示有严重的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。CO2的潴留对中枢神经系统常有镇静作用，称之为“CO2麻醉”。如不纠正，可引起智力减低、定向力丧失、颅内压增高，直至昏迷。这通常提示急性高碳酸性呼吸衰竭。然而它也可以是与其他原因所致的呼吸衰竭相关的呼吸肌疲劳的最终结果。CO2麻醉的早期表现可以是细微的，重要的是让患者辨认人、地点和时间。严重的CO2麻醉常伴有非常慢或不规则的濒死呼吸。当呼吸衰竭患者伴有明显的意识障碍时通常需要行气管插管和机械通气。

呼吸窘迫是指清醒的极度呼吸困难，患者处于焦虑或烦躁不安状态。除了表明呼吸费力之外，患者常主诉有呼吸困难，查体可见患者大汗、心动过速、说话时断时续不成句。呼吸窘迫是颇有用的体征，因为它常提示呼吸中枢的功能是正常的，是接受了因血气异常刺激化学感受器的反馈作用引起的。呼吸窘迫的存在倾向于排除中枢神经系统的结构性病变，如脑干梗死、中枢神经系统抑制药过量等，作为呼吸衰竭原因的可能。

皮肤、口唇或甲床的周围性发绀意味着显著的低氧血症（通常PaO2＜50mmHg）的存在。然而，没有发绀并不能排除严重急性低氧性呼吸衰竭，尤其是严重贫血和黑人患者。因此，无发绀并不能用以鉴别Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。虽然，给患者补氧对于纠正低氧血症通常是有用的，但在存在严重发绀时，常需要行气管插管和进行机械通气，以便给予高FiO2和必要的PEEP。

呼吸方式的评价对于区别急性呼吸衰竭的原因也是有帮助的，最有用的发现是胸腹矛盾运动。正常吸气时，胸壁膨隆和膈肌下移，使腹内容物向外移动，因此，在正常呼吸用力时，胸和腹均一齐膨隆和松弛。如果吸气时胸壁扩张而腹部向内运动，即提示膈肌无力。吸气时胸骨收缩的存在即表明肺顺应性严重减低，例如在充血性心力衰竭或急性呼吸窘迫综合征时所见的那样。它也可提示连枷胸的存在，因创伤或手术引起多发肋骨骨折所致。大多数呼吸窘迫伴胸腹矛盾运动的患者需要给予正压通气。

（二）急性呼吸衰竭原因的鉴别

根据上述临床发现和动脉血气检查结果可区别许多急性呼吸衰竭的病因。图2-1描述了不同的基本特点。

急性高碳酸性呼吸衰竭可以以两种形式之一存在，取决于是否累及中枢神经系统的呼吸驱动。损害中枢驱动的情况通常与意识水平的降低相关，并伴呼吸频率的减慢和变浅。血气分析典型表现为pH降低（常pH＜7.30）和PaCO2增高（常PaCO2＞50mmHg）。PaO2可降低，取决于低通气的程度。而肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O2］往往正常。与此呼吸方式相关的临床情况包括中枢神经系统抑制药物中毒（如麻醉药、苯并二氮类、巴比妥类药物中毒）或器质性中枢神经系统病变，例如，卒中或颅内出血。

中枢呼吸驱动水平以下的损害常表现为浅快呼吸和呼吸窘迫。动脉血气的异常类似于上述情况。与此相关的临床情况包括：由Guillian-Barr'e综合征、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化、肌营养不良、破伤风、脊髓灰质炎、肉毒中毒和有机磷中毒引起的肌无力等。肺活量（vital capacity，VC）＜1000ml或10ml/kg，或最大吸气负压（maximal inspiratory pressure，MIP）＜-20～-30cmH2O，提示呼吸衰竭，可能需要正压通气。哮喘急性加重时的临床表现可以与神经肌肉疾病相类似，表现为浅快呼吸用力和呼吸窘迫。但根据以前的哮喘病史、呼气时喘鸣的存在和没有肢体无力，可将哮喘与神经肌肉疾病相鉴别。重症哮喘患者在早期常没有高碳酸血症，只有在晚期才发生高碳酸血症。少数严重哮喘患者因非常低的气流可听不到喘鸣音。

与之相反，急性低氧性呼吸衰竭常表现为快而深的呼吸用力和呼吸窘迫。血气分析常表现为PaO2降低和P（A-a）O2增加。胸骨收缩的存在提示肺顺应性降低，这常见于肺水肿（心源性和非心源性）或连枷胸。支气管性呼吸音或咳嗽咳痰的存在提示肺炎或肺不张。然而，还需要进行胸部X线检查和相应的实验室检查以确定急性低氧性呼吸衰竭的病因。

图2-1　根据呼吸方式和动脉血气分析来进行呼吸衰竭的床旁评价

注：A.急性高碳酸性呼吸衰竭；B.急性低氧血症性呼吸衰竭；.在某些情况下，尤其是在黏液栓阻塞末梢气道时，喘鸣可以不明显，甚至听不到喘鸣音，称之“静胸”；英文缩写：ARDS.急性呼吸窘迫综合征；CHF.充血性心力衰竭；COPD.慢性阻塞性肺病；CXR.胸部X线；NM.神经肌肉；NIP.负吸气压；PE.肺栓塞；VC.肺活量