血磷的紊乱

磷是维持正常细胞结构和功能的关键成分，细胞膜的磷脂生物层对于其结构的完整性是非常重要的。磷是细胞内酶的重要调节因子，它作为ATP酶的组成成分涉及能量储存和转运。而且，磷作为红细胞2，3-二磷酸甘油酸的成分，在氧运输到组织的过程中发挥作用。在骨骼，磷是羟磷灰石的主要成分。

正常人血清磷水平维持于0.87～1.45mmol/L（2.7～4.5mg/dl）。血磷水平是磷的胃肠吸收、跨细胞移动和肾脏排泄之间平衡的功能。有多种因素影响这种平衡，这些因素有PTH、维生素D、钙、血pH、胰岛素和其他激素。因99%的体磷贮存于骨或软组织中，故组织外液的浓度不是总能反映体内磷的总量的。血磷的急性升高或降低可在较少跨细胞移动的情况下发生。类似的，体内磷总量的严重减少，只要是缓慢发生的，血清磷的浓度可以很少改变或没有改变。

（一）低磷血症

虽然在住院患者中磷的减低是很常见的代谢紊乱之一，但它是经常被忽略的。在磷缺乏时，血磷浓度通常是低的（＜0.81mmol/L），但在有些病例中，尤其是在糖尿病酮症酸中毒患者中，它可以在正常范围。低磷血症的原因可以分为：由磷的跨细胞移动、减少胃肠道的吸收以及增加肾脏排泄所引起（表5-16）。严重的低磷血症标准一般定为血磷＜0.323mmol/L（1mg/dl），常见于以下几种情况：①慢性酒精中毒和戒酒；②饮食中缺乏并同时应用结合磷的制酸剂；③糖尿病酮症酸中毒的恢复期；④呼吸性碱中毒；⑤胃肠外营养或营养恢复综合征。

饮酒患者发生低磷血症有多种原因，饮食摄入磷的减少、作为共同存在的呼吸性碱中毒的结果、磷移入细胞内数量增加是很常见的。此外，不少学者认为：乙醇对肌肉有直接的毒性作用，这导致磷的减低。糖尿病酮症酸中毒患者在尿中丢失过多的磷伴高糖性渗透性利尿，当患者应用胰岛素治疗时，低磷血症可能加重，因为胰岛素刺激磷向细胞内移动。呼吸性碱中毒是脓毒症、戒酒和肝脏病患者常见的紊乱，可以导致明显的低磷血症，这是由于磷的细胞内移动所致。低磷血症可以是胃肠外营养所诱发的并发症，当然这并不包括适当的磷的补充。这种情况在严重营养不良患者营养恢复期间也常发生，这是由于糖负荷诱发的钾的跨细胞移动的结果。

表5-16　低磷血症的原因

注：＊.严重的低磷血症的原因

严重的低磷血症可以危及生命，尤其是当血磷水平低于0.323mmol/L（1.0mg/dl）时（表5-17）。死亡最常见是呼吸肌麻痹或心力衰竭的结果。根据临床上所发生的情况，低磷血症的原因通常是明显的。如果低磷血症是由尿排出过多引起的，那么尿磷水平的测定对于诊断是有帮助的。24h尿磷排泄少于150mg或现场尿磷浓度少于4.85mmol/L（15mg/dl）提示肾外磷的减低或细胞内转移。

表5-17　低磷血症的临床影响

低磷血症的治疗取决于血磷减低的程度和相关症状的严重性。严重的低磷血症（＜0.323mmol/L）应以静脉补充磷酸钠或磷酸钾盐来治疗。常用剂量为2.5～5mg/kg（0.08～0.16mmol/kg），加5%葡萄糖盐水1000ml，缓慢6h内滴完，并密切监测血磷情况，对于不太严重的低磷血症，可口服钾磷酸盐或高磷饮食。治疗的危险包括发生腹泻、高磷血症、低钙血症和迁移性钙化，对原有血钙升高者、肾衰竭者补磷要特别慎重。

（二）高磷血症

与低磷血症一样，血磷水平的增高可以因吸收、重新分布和排泄增加之间的紊乱所引起（表5-18）。肾功能不全导致排泄的减少是血磷慢性增高的非常常见的原因。某种程度的肾功能不全经常由横纹肌溶解、肿瘤细胞溶解或增加胃肠吸收所引起的其他高磷状态所并发。血磷的中度增高（1.62～2.58mmol/L）往往无症状，血磷进一步增高（一般＞3.2mmol/L）可引起急性低钙血症，钙磷酸盐在骨外部位异位钙化或同时骨钙化。

表5-18　高磷血症的原因

注：＊.最常见的原因；※.常见，但不总是和肾功能不全相关

严重的高磷血症发生于横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征，可以导致急性少尿性肾衰竭。这些患者用血液透析支持是必要的。慢性肾衰竭的高磷血症可以口服磷酸盐络合剂，如碳酸钙或氢氧化铝，这可以络合饮食中的磷并防止其吸收。

重点和关键问题

1.成年男性所含体液量约占体重的60%。细胞内液约占体重的40%，细胞外液占体重的20%。

2.细胞外液中最主要阳离子是Na＋，主要阴离子是Cl-、和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K＋和Mg2＋，主要阴离子是P3-和蛋白质。

3.细胞内液和细胞外液的渗透压相等，为285～295mOsm/kg水。

4.正常成人每日水分需要量为2000～2500ml（30～40ml/kg），钠4～6g，钾2～3g，钙0.7～0.8g，磷1.2～1.5g，都是从饮食中摄取的。

5.低钠血症的定义是血清钠浓度低于135mmol/L。

6.低血钠性紊乱可根据血浆渗透压来区分（等渗性低钠血症、高渗性低钠血症、低渗性低钠血症）。

7.低钠血症的治疗取决于疾病的基础原因，低血钠的程度以及发生的急缓。

8.血钾减低的临床表现包括肌肉无力或麻痹、室性心律失常、横纹肌溶解和损害肾浓缩功能引起的多尿。

9.高钾血症的严重临床后果为感觉异常、肌无力、心脏传导阻滞、心电图改变和心脏停搏。

10.有症状的低钙血症需要迅速治疗，可静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙。

11.镁的减低可引起神经肌肉的兴奋性增高。

12.严重的低磷血症可以危及生命，尤其是当血磷水平低于0.323mmol/L时。死亡最常是呼吸肌麻痹或心力衰竭的结果。

13.严重的高磷血症发生于横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征，可以导致急性少尿性肾功能衰竭。

思考题

1.为什么将低钠血症和高钠血症与血液的渗透性联系在一起讲述？

2.引起高钾血症和低钾血症的原因有哪些？临床上如何鉴别？如何治疗？

3.引起低钙血症和高钙血症的原因有哪些？

4.试述血清镁紊乱的原因及临床表现。

5.试述血磷紊乱的原因及临床表现。