压力支持通气

PSV或称吸气压力支持（inspiratory pressure support，IPS）。在Drager Evita　4中PSV又称为辅助自主呼吸（assisted sporntaneous breathing，ASB）或称吸气流量辅助（inspiratory flow assis，IFA）。

应用PSV时，呼吸机以预设的吸气压力水平来辅助患者的吸气用力。根据选择恰当的压力支持水平，患者能得到所需要的呼吸辅助，而吸气触发和吸-呼切换均靠患者用力。在PSV期间，患者仍能自己决定呼吸频率、吸气时间和潮气量（图9-9）。VT是由压力支持的水平、患者自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。在应用高水平（＞20cmH2O）的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。PSV通常是流量切换的，PSV的第2个切换机制是压力或时间切换。换句话说，当吸气流量减小到呼吸机确定的水平时，或当压力上升到呼吸机确定的水平时，或当吸气时间达到呼吸机确定的限度时，PSV将从吸气相切换为呼气相。呼吸机的流量切换阈值可以是固定的绝对流量（如5L/min），也可以是基于峰流速的百分数（如峰流速的25%）和消耗的吸气时间。新一代呼吸机可以让医生根据病人的情况，调节呼气触发灵敏度（即吸-呼切换的流量阈值），也可以让医生调节吸气压力上升时间，以进一步改善人-机协调。

图9-9　压力支持通气（PSV）

注：注意每次呼吸是由患者触发和流量切换的

为了用好PSV，需要仔细调整两个参数：吸气触发灵敏度和压力支持（PS）水平。恰当的触发灵敏度通常为-0.5～-1.5cmH2O，遇PEEPi或应用PEEP时应做相应调整。常用的PS水平为5～30cmH2O，偶有需更高者，选用PS的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、气道阻力和肺顺应性。不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需PS水平可有较大差异。过高的PS可导致过度通气或（和）呼吸暂停，过低的PS可致呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致CO2潴留或严重低氧血症。故应恰当地选用PS水平。在选用PS水平时，医生需要在床旁边选用边监测。主要监测潮气量和通气频率，调整PS水平后两指标的改变常在1～2min内观察到。开始时，通常调整PS使潮气量达8～10ml/kg，呼吸频率15～25/min，同时观察患者是否有呼吸困难的症状，如吸气时有无胸锁乳头肌收缩等。随后的观察可借助于设置每分通气量和通气频率的报警限。

近年来受到关注的一个问题是：吸气初呼吸机送气的流量，流量太快可引起压力急剧过度升高，引起压力切换呼吸，即吸气流量过早地终止。有一个所谓的“流量相关吸气终止反射”（a flow-related inspiratory termination reflex），此反射的刺激可缩短吸气，导致短暂的、浅快吸气用力。这在应用PS模式，设置的压力较低时容易发生。在临床上这种反射的意义尚不清楚。流量设置过低，不能适应患者的需要，可引起人-机不协调。新一代呼吸机已设有“吸气上升时间”（inspiratory rise time）可调节的功能。所谓“上升时间”是指呼吸机从吸气开始将压力提升到预设水平所需的时间。不同品牌呼吸机应用不同的名称，如上升时间（rise time）、流量加速百分数（flow acceleration percent）、吸气上升时间百分数（inspiratory rise time percent）、斜坡调整（slope adjustment）等，实际上指的是同一种功能。医生可根据流速和压力波形来决定和调节呼吸机输送的流量。如果患者是清醒的，也可在调整这种功能时，问患者输送哪种流量时感觉舒适。

随着患者病情好转和呼吸肌疲劳的恢复，应及时降低PS水平，以便让患者的呼吸肌得到锻炼，当PS水平降至5cmH2O（COPD行气管插管患者8～10cmH2O）时，一般认为此时所提供的PS仅够用于克服呼吸机活瓣和回路的阻力所需的额外呼吸功。因此，如能以这样的PS水平维持理想通气数小时，即可认为患者已可撤机。

PSV既可作为患者的长期通气支持，也可作为撤机技术应用。借助良好的面罩，还可进行无创性通气。PSV的最重要特点是：提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。

PSV的主要缺点是，当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或患者病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，PSV时的吸气靠患者触发，患者没有触发，呼吸机就不提供通气支持，而可引起窒息。因此，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为了通气安全，新一代呼吸机常设有“窒息通气（apnea ventilation）”功能，或称“后备通气”（back up），当患者无力触发或预定时间（通常是成人在20s，婴儿在12s；或15～60s内可调）内未触发时，呼吸机自动转换到“窒息通气”，为患者输送预定潮气量、频率、吸呼比和吸氧浓度的指令通气（定容型或定压型CMV），同时发出报警。PSV也可以和SIMV、双相气道正压（BIPAP）、压力释放通气（APRV）等模式联合应用。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持（合用或不合用SIMV）可用以克服气管内导管或老一代呼吸机中反应性差的按需阀引起的阻力。

在常用通气模式中，应用PSV模式通气时的人-机协调性是最好的，且可根据患者的通气需要和自主呼吸能力，设置不同的压力支持水平，从而为患者提供不同水平的通气支持。近年研发的一些通气新模式，如容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（volume-assured pressure support，VAPS）、适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV）、成比例辅助通气（proportinoal assist ventilation，PAV）等，都是以PSV为实际工作模式，利用微电脑对监测指标和通气目标参数进行快速准确的计算，不断调整PS水平来达到通气目标值的。