气道压力释放通气

APRV作为CPAP的辅助产生肺泡通气。气道压一过性的释放到低水平，然后又迅速恢复到肺重新充气位（图10-6）。APRV属压力控制、时间触发、压力限制和时间切换型通气模式，也是一种减轻肺过度扩张的技术，在整个机械通气周期允许自主呼吸。APRV呼吸的潮气量取决于肺顺应性、气道阻力、压力释放的大小、压力释放的时间和患者自主呼吸用力的大小。应用此模式时，维持CPAP（常为10～20cmH2O）直到释放活瓣开放时，允许呼吸机系统内压力降低到预定的水平，常常降到功能残气量或较低的预定呼气末压（end-expiratory pressure，EEP）。当释放活瓣重新关闭时，迅速充气恢复原来的气道吸气压。对于没有自主呼吸的患者，APRV类似于压力控制通气。但又不像压力控制通气，APRV允许在呼吸周期的任何时间发生自主呼吸。这是因为在APRV期间，呼气阀是活动的。而传统上，呼气阀在呼吸机的吸气相是完全关闭的。对呼气末肺容量的影响，APRV与间歇正压通气相反，在常规和自主通气时，吸气增加肺容量以排出CO2，而APRV靠减少呼气末肺容量来达到此目标，同时可避免过大静态肺容量。APRV的目的是限制气道峰压，因为APRV期间吸气峰压不超过CPAP水平，故与气道压相关的危险（例如肺泡过度扩张、气压伤、血流动力学损害）可以减少。因为患者在APRN期间均可自主呼吸，所以也可以减少或避免应用镇静药，然而支持这些潜在好处的证据还是不多的。APRV时压力释放时间是预定的；与常规间歇正压通气加PEEP比较，在急性呼吸衰竭患者，APRV时气道峰压和呼气末压较低，平均气道压相似，氧合有相当改善，通气时血流动力学的影响较小。

图10-6　气道压力释放通气（APRV）的压力-时间曲线

参数的设置：应用APRV时可应用呼吸监护和报警。应用APRV时，应设置以下参数：高和低气道压水平（即分别为CPAP和EEP）、吸气时间（TI）、压力释放频率、压力释放时间（TE）和触发敏感度。逐渐延长压力释放的时间间歇，通气辅助水平就逐渐减低。

建议的初始设置：应用APRV时，初始设置参数建议如下：设置恰当的FiO2以维持PaO2≥60mmHg；设置CPAP初始为20cmH2O；EEP：0～10cmH2O；TE固定于1.5s至呼气时间常数的3倍或3倍以上（患者的呼气时间常数等于气道阻力×肺顺应性）以避免内源性PEEP的产生。APRV频率设置于4～8/min，取决于镇静的情况。可用以下公式：

TI（s）＝60（s）/频率（/min）-TE（s）。

APRV的优点：允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和EEP的情况下，使通气/血流灌注（/）比例改善，血流动力学的损害较小。

APRV的缺点：对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV。必须仔细监测每分通气量。呼吸频率宜在15/min以内，如果呼吸频率增至30/min，可产生过高的PEEPi。故APRV时应监测PEEPi。在APRV期间，自主吸气和气道压力释放同时发生可引起持久的过度充气或被增加通气驱动所代偿。还值得关心的是APRV期间压力释放时肺泡重新萎陷的可能性。

重点和关键问题

1.近年来通气模式的发展趋势是保留和扶持自主呼吸。

2.CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论吸气或呼气时）气道均保持正压。CPAP时，基本不提供通气辅助功。

3.双相气道正压（BIPAP）是让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可独立调节。

4.在应用BIPAP时，机械通气是一“开放”系统，在任何时候，患者均可进行自主呼吸。

5.实施BIPAP时呼吸机参数的选择有4个：高压力水平（Phigh）、低压力水平（Plow）、高压力相时间（Thigh）和低压力相时间（Tlow）。

6.根据选择不同的Phigh和Plow水平，尤其是分别选择不同的Thigh和Tlow，BIPAP可为患者提供从0%至几乎100%（纯粹的压力控制通气）的不同水平的机械辅助。

7.可以把气道压力释放通气（APRV）视为BIPAP的一种特殊类型，即患者呼吸基本上在高压力水平（Phigh）进行，只是在数次呼吸后的一次呼气时间内降低至低压力水平（Plow），随后的吸气又恢复到高压力水平。

思考题

1.机械通气时保留自主呼吸有哪些好处？

2.从理论上说，BIPAP可为患者提供从0%至几乎100%的不同水平的机械辅助，但实际上，它提供的机械辅助功并不是很高，这是何故？