定压型通气

应用定压控制通气时，需要设置吸气峰压、吸气时间或吸/呼比和触发灵敏度。如表14-1所示，定压型通气和定容型通气的主要差别是：固定不变的是VT或PIP。定压通气时，PIP恒定，VT可变，而定容通气时，VT恒定和PIP可变。

表14-1　定压型通气和定容型通气的比较

（一）压力支持通气

尽管压力支持通气（PSV）也是压力限制的（属定压型通气），但与压力控制通气是不同的。传统的压力支持通气，医生只预设压力支持水平，其他所有的变量都是患者自己控制的。在新一代呼吸机，医生也可以设置压力上升时间，这是限制达预定压力水平所需要的时间。有些呼吸机可以在100～150ms内达预定压力水平，而另有些呼吸机在吸气相快要结束时才达到预定压力水平（图14-1）。当吸气流速降低到预定阈值（如5L/min或峰流速的25%）时，呼气开始。吸-呼气转换的阈值取决于呼吸机的设计。虽然吸-呼切换的阈值标准经常是以峰流速的百分数来设置的，但有些呼吸机用流速的具体数值来设置。如何设置最恰当的吸气压力上升时间和吸-呼切换阈值尚存在争论，但调整这两个参数的目的是为了增加患者应用PSV时的舒适感和人-机的协调性。吸-呼切换阈值（即吸气终止标准，或称呼气触发灵敏度）应该调整到患者不需要主动的呼气肌活动来终止吸气相。适当的设置就不会发生吸气压的增加高于吸气末时的水平。当吸气末压超过预设水平时，是因为呼吸机尚未达到吸-呼切换阈值（吸气尚未终止）时患者已开始呼气，这引起人-机的不协调。压力上升时间的设置应能满足患者吸气峰流速的需要。吸气初始压力的急剧升高超过预设的压力支持水平表明吸气压力上升时间太短，而初始气道压的凹陷形上升常表明上升时间太长。

吸气上升时间、吸-呼切换阈值和压力支持水平是相互联系的。峰流速是随快上升时间或较高压力而增加的，结果，也将有一个较大的吸气终止流量（即吸-呼切换阈值）。因此，如果3个变量（压力、上升时间、吸气终止流速）中有任何一个发生改变，另两个变量即应重新评价。为适当设置上升时间和吸-呼切换阈值，可仔细观察气道压力曲线。如果没有压力曲线图，要确定这些参数设置是否恰当是困难的。

应用压力支持通气时，无论何时，只要有管道漏气，就会发生呼吸机吸气时间的延长，超过患者的理想吸气时间。气囊漏气、支气管胸膜瘘或管道漏气都会延长吸气时间，因为这可以使吸气流速迟迟不能降低至吸-呼切换阈值（即吸气终止标准），也就是说，流速迟迟不能减少至呼气触发灵敏度阈值水平。无论何时，在应用压力支持通气时，只要观察到长吸气时间（＞1.5s），就要怀疑呼吸机回路系统存在漏气。

（二）压力控制CMV（定压型A/CV）

压力支持通气（PSV）和定压型A/CV通气模式均属定压型通气，故提供的气体输送方式是相同的，两者的唯一差别是吸气终止（即吸-呼切换）的方法，PSV时，吸气通常是由流量的减少来终止的。而定压型A/CV时，吸气是靠设置的吸气时间来终止的。在压力支持和定压型A/CV时，压力上升时间的控制是主动的。

图14-1　压力支持通气的压力-时间曲线

注：A点为吸气压力的触发，这是靠患者吸气用力引起气道压的降低来触发的；负压的深度和时间反映了按需阀的敏感性和反应性特征；压力上升（B线）是由输入气道的固定的高初始流量所引起的。应注意，如果初始流量超过患者的需要，那么初始压力就会超过设置的压力水平（B1），而如果初始流量低于患者的需要，那么压力的上升就会非常缓慢即凹陷形上升（B2）；压力支持的平台（C线）是靠流量的伺服控制来维持的。平滑的平台反映了对患者需要的恰当反应，平台的波动反映了伺服机制的较差反应。压力支持的终止发生于D点，这应该与自主吸气用力的结束相符合。如果压力支持的终止延迟，患者主动呼气（压力增高并高于平台压）（D1）；如果压力支持提前终止，患者将会继续吸气（D2）
（摘自：McIntyre N，et al.Chest，1990；97：1463-1466）