定容通气和定压通气的不同特点

（一）影响定容通气时气道压变化和定压通气时VT变化的因素

应用定容型通气时，医生预设以指令呼吸方式来输送的VT，然后呼吸机输送预定的VT而不管阻力和顺应性。应用定容型通气时，近端气道压力是变化的，取决于表14-5中所列的各种因素。当为维持理想的PaCO2（例如急性头颅损伤患者实施有意过度通气），保持恒定的VT十分重要时，应该应用定容型通气。定容型通气的主要缺陷是可以引起高气道峰压和平台压，导致局限性肺泡的过度扩张。成年人开始机械通气时常选用定容型通气。

表14-5　应用定容通气时影响气道压的因素

应用定压型通气时，气道压是由医生设置的，当肺阻力和顺应性改变时，气道压保持恒定但改变VT。应用定压型通气时影响VT的因素见表14-6。定压型通气的主要好处是，不管阻抗（阻力和顺应性）的改变，均可避免局限性肺泡过度扩张。因为气道峰压和平台压一般不会高过压力预设水平。在某些患者，例如ARDS患者的机械通气中，定压型通气已得到专家的推荐和越来越多的临床应用，因为它对预防呼吸机相关肺损伤（VALI）有较好的作用。

表14-6　应用定压通气时影响潮气量的因素

辅助通气现在也已较多应用定压型而不是定容型方式。应用定容型通气时，吸气流量是固定的，这可增加辅助通气时的吸气功，而用定压型通气时吸气流量是可变的，这可减少辅助通气时的吸气功。对于某些患者，压力控制通气也许超过PSV，在PSV期间，当流量减低到呼吸机特定的水平时，吸气切换成呼气。在某些情况，这可导致很长的吸气时间，患者需要启用呼气肌来结束吸气。此问题可以靠应用压力控制通气来代替压力支持通气而得到解决，因为在压力控制通气时吸气时间是固定的（在压力支持通气期间，吸气时间是可变的）。

（二）定压通气和定容通气的优缺点比较

定压通气和定容通气各有其优缺点，应用哪一型通气模式通常取决于个人的习惯，但实际上，更重要的是应该根据其优缺点。已有一些研究对定容通气（VPV）和定压通气（PPV）进行了比较，MacIntyre NR将定压型和定容型两类通气分别在气体混合和/比值、自主呼吸和机械通气的协调性、气压伤危险和通气量保障4方面进行了比较，认为PPV在前3方面有较多好处，而VPV的明显好处仅在保障通气量方面。它们的优缺点比较见表14-7。近年国外机械通气的临床应用趋势，不少专家倡导定压型通气（如PSV）。虽然在最近几年，有关定压型通气的潜在好处的文章已有很多，但临床研究的结果：在生理学作用，气压伤或急性肺损伤的发生，以及对预后的影响方面，究竟哪类通气模式最好还没有被证明。尤其是当将定压型通气与应用减速波和吸气末暂停的定容型通气比较时，情况更是这样。大多数患者无论应用定压通气或定容通气，只要监测肺泡峰压（平台压）、、患者-呼吸机的协调性和动脉血气，均可取得大致相似的良好效果。当然，更理想的方式也许是将两者结合，PRVCV、VSV、VAPSV、auto-mode、APV、ASV和PAV等新通气模式即是这方面的应用和尝试。

表14-7　定容型通气（VPV）与定压型通气（PPV）的优缺点比较

1.定压型通气的优缺点　定压型通气的最大优点是：PIP和肺泡峰压可维持于恒定水平，流量随患者的需要而改变，减少了人-机不协调的可能性，这可以减少与气压伤和呼吸机相关肺损伤（VALI）相关的局限性肺泡过度扩张的可能性。最主要的缺点是：VT不恒定，它随着阻力和顺应性而改变，增加血气变化的可能性，使它更难以迅速发现阻抗的重大改变。

2.定容型通气的优缺点　定容型通气的主要好处是输送的VT恒定，这保障了肺泡通气的前后一致水平，便于在通气的阻抗改变时可很容易识别PIP的改变。然而，定容通气时，如果阻抗改变，肺泡峰压也就会发生明显改变，这增加了呼吸机相关肺损伤的潜在危险，也增加人-机不协调的可能性。

有些呼吸机可以提供周期性的“叹气”（sigh）功能，“叹气”功能应用至今仍有争论。应用“叹气”功能的理由是周期性的肺泡扩张可能减少肺不张的危险。然而，周期性的“叹气”功能可导致不必要的高平台压，如果设置了恰当的PEEP，也许没有必要再加“叹气”功能。