允许性高碳酸血症

允许性高碳酸血症的定义是指：为了避免肺泡的过度扩张和过高的压力，故意限制潮气量，允许PaCO2逐渐升高至正常以上水平（50～100mmHg）。实施“允许高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）”策略的主要目的是避免呼吸机相关肺损伤（VALI），因此，PHC的实施对象是那些在机械通气时容易发生VALI的患者。例如ARDS患者，ARDS肺是一“婴儿肺”，只有1/3～1/2的肺能在正常通气压力下扩张和收缩。其余的大部分肺已萎陷或被液体充盈。如果通气时给予通常的潮气量，势必使这部分尚“正常”的肺单位承受过大的潮气量和压力，导致VALI。又如重症哮喘，由于气道痉挛，气道阻力很高，如果给予通常的潮气量，可诱发过高的气道压和严重的气体陷闭。因此这两种情况都要求我们，在为这些患者实施正压通气时，应该应用小潮气量。虽然可以适当地增加通气频率以代偿每分通气量的不足，但这是有限度的，当超过限度时，不可避免地会导致这些患者的PaCO2增高，这是为了防止VALI，减小潮气量后发生的，我们必须面对的后果。问题是PaCO2增高和因此而可能引起的pH降低，其改变的程度和速度应控制在我们“允许”的范围。有时，一些COPD患者也需要实施PHC，则是另一种情况。这些COPD患者大多有慢性呼吸衰竭和长期的CO2潴留，为代偿CO2潴留引起的呼吸性酸中毒，机体的内稳定机制致使肾脏贮存大量的碱性物质。在COPD急性加重和需要应用机械通气以后，如果应用较大的潮气量，可以在短时间内将体内潴留的CO2很快排出，而肾脏贮存的碱性物质排出缓慢，常需数天时间，这段时间患者会“碱中毒”。而到撤机阶段，由于COPD患者的基础肺功能差，又会回到机械通气前的CO2潴留和呼吸性酸中毒状态。为了避免这种“忽碱忽酸”的摆动对患者内环境造成的损害，应该在建立机械通气的初始阶段就用较小的潮气量，让这些患者的PaCO2维持在偏高的水平（如60mmHg左右），并一直维持到撤机。

综上所述，实施PHC策略是基于这些患者的病理生理学改变，把机械通气的目标锁定在为患者争取最大的利益上。当然，这个目标值并不一定是正常值，但肯定应该是符合患者的实际情况，能使患者获益最多，而副作用较小且在患者能忍受范围内的。

至于PHC策略的实施方法、注意事项等详见第18章。