气体交换的目标

1.氧合目标　在海平面，呼吸室内空气条件下，PaO2的正常值为80～100mmHg。这对所有需要机械通气的患者来说也是一个理想目标值。问题是许多危重病患者要达到此理想目标值有困难，或需要付出很大的代价。因此，临床上通常根据肺疾病的严重程度，对需要达到的PaO2目标值进行调整，见表17-1。表17-1中PaO2的最低目标值为50mmHg，这是一个不可以再降低的底限值，只有心血管功能恰当，没有代谢性酸中毒（即乳酸不增高），而且应用镇静药或肌松药来控制代谢率以及体温正常的患者，才认为可以承受50mmHg的PaO2。因此，维持PaO2于50mmHg并不是临床上推荐的。只有在权衡某些患者的高气道压和高FiO2的潜在危害已超过PaO2＞50mmHg的潜在益处时，才被允许。对所有的危重患者，临床医生经常采用的氧合目标值是FiO2＜0.6而PaO2≥60mmHg，SaO2＞0.90，这是氧合解离曲线陡直段与平坦段的交汇点。

表17-1　气体交换的目标

2.通气目标　PaCO2的正常值为35～45mmHg，这也是所有机械通气患者的目标值，除非为达到此目标值所面临的高肺泡峰压可能导致的呼吸机相关肺损伤的危险已超过正常PaCO2的好处。在遇高肺泡峰压时，如果患者没有颅内高压和代谢性酸中毒，即应减小潮气量，允许PaCO2逐渐增加到80～100mmHg。当PaCO2＞100mmHg时副反应明显增加，如肾脏和其他内脏血流减少、高钾血症和抽搐（PaCO2＞150mmHg）等。PaCO2的允许范围，虽然＜100mmHg通常是可以耐受的，但也要视pH的下降幅度和下降速度，以及患者的个体差异等情况。

3.酸-碱度目标　大多数机械通气患者的pH目标值为7.35～7.45。然而，当为了避免呼吸机相关肺损伤，实施“允许性高碳酸血症”策略时，即允许呼吸性酸中毒的发生。只要PaCO2是逐渐增加的，患者的心血管功能和肾功能是适宜的，那么pH达7.20～7.30通常不会有问题。大多数没有明显心血管疾病或脓毒症的患者可以耐受低至7.25的pH，在有些患者甚至可耐受7.20甚至更低的pH，但必须密切观察心血管功能和肾功能。在处理允许高碳酸血症引起的酸中毒时，对是否应用碱性药物尚有争论。一般认为，轻至中度的酸中毒可以不处理，只有发生严重的酸中毒（pH＜7.20）时，才考虑给予碳酸氢钠，但效果不佳，有人主张以THAM代替碳酸氢钠。

除急性颅内压增高以外，应避免呼吸性碱中毒。不少医生有误解，以为发生呼吸性碱中毒问题不大，但实际上呼吸性碱中毒是与许多问题密切相关的，这些问题包括电解质的紊乱（低血钾、低血钙）、氧和血红蛋白分离的减少（即氧合血红蛋白解离曲线左移）和脑血流的减少等。

重点和关键问题

1.机械通气应有明确的目标，追求的目标值并不一定是正常值，但应该是对患者的利益最大，而危害最小的值。

2.为减低呼吸机相关肺损伤的危险，吸气平台压（肺泡峰压）应维持≤30cmH2O。

3.急性或慢性肺疾病患者的潮气量应≤10ml/kg。

4.ARDS早期，应用的PEEP应能维持肺复张（大多在10～20cmH2O）。

5.实施“允许高碳酸血症”策略时，允许PaCO2逐渐增高，达45mmHg以上（50～100mmHg）。如果没有明显的心血管、肾或神经系统疾病常可耐受7.20～7.30的pH。

6.吸氧浓度应保持尽可能的低，目标值：FiO2≤0.6。

7.高吸气末平台压引起的肺损伤危害大于高FiO2的危害。

8.随着急性肺疾病严重程度的增加，PaO2目标值应降低，最低值为50mmHg。

思考题

1.机械通气为什么不追求正常的血气目标？为ARDS、COPD急性加重、危重型哮喘患者机械通气时追求的血气目标值有什么相同和不同之处？

2.本章提出哪些机械通气时要确定的生理学目标？为什么要提出这些生理学目标值？