现代新式呼吸机“开放肺”功能的应用

现代许多新式呼吸机（如Servoi呼吸机）已专门设计了“开放肺”的特殊功能，供RMs使用，利用这些功能可为ARDS患者很方便地实施肺复张。

（一）“开放肺”工具的应用

“开放肺”工具（open lung toolR）是Servoi呼吸机上新安装的一种为配合“开放肺”策略而可供选择应用的工具，以便在临床应用肺复张策略时，观察患者肺力学的改变。

Open Lung ToolR（OLT）可用于在医生进行控制性肺复张操作时，观察各种波形的改变和数值的计算，很容易地解释患者的反应。根据收集和贮存的参数监测患者逐次呼吸的变化趋势。

按下Ouick access固定键则可显示OLT功能。放开Servoi呼吸机后则可连续监测和显示所需资料。通常的选择是自动选择3种波形，标尺可经Ouick access/Open Lung Tools手工选择。

OLT的参数：OLT以波形方式显示每次呼吸的吸气末压（EIP）、PEEP、吸入和呼出潮气量、动态顺应性和潮气CO2排出量（将CO2分析器Servoi插入和连接后才能显示）。

屏幕上自动选择的3种波形：上面的波形为压力曲线，显示吸气末压（EIP）和呼气末压（PEEP）；中间的波形为容量曲线，显示吸入潮气量（VTi）和呼出潮气量（VTe），下面的波形为计算的动态顺应性（Cdyni）和潮气CO2排出量（TCO2）。

需要注意的是，这里计算的是整个呼吸系统的顺应性，如果计算肺的顺应性，则需要记录跨肺压，跨肺压＝气道压-食管压。

右下方显示的是时间和呼吸次数。

1.游标（cursor）的功能　用主转盘（the main rotary dial）或触摸键可以移动游标，随着游标的移动，其相应的数值会显示在右侧的屏幕中。用这种方式可以比较每次呼吸时的EIP、PEEP、VTi、VTe、Cdyni和TCO2。当游标移到最左侧时，以前贮存的呼吸时间可显示在屏幕上，如果数值超过范围，波形可以用手工定标。在OLT上，大约可贮存和复习20000次呼吸的资料。

当启用清除（clear）功能时，屏幕上显示的值会随着新资料的出现而移出。然而没有删除资料，用游标仍可调出老资料（当游标功能启用时，“clear”不能用）。

Zoom功能：Zoom功能允许适应性的出现，可选择5个不同的Zoom水平。

2.Cdyni的临床应用　在机械通气过程中，可根据Cdyni的改变判断患者肺的顺应性变化所反映的病情变化，在肺复张操作期间，可根据Cdyni的变化趋势选择最佳PEEP的水平。也可在PEEP不变的情况下逐渐改变吸气压，观察Cdyni的变化，当随着吸气压的增加，Cdyni不增反降时，即提示此时所加吸气压已导致已开放肺泡过度扩张。

3.最佳PEEP的选择　应用Cdyni和TCO2可以找出防止呼气时肺泡萎陷的最恰当PEEP。在实施肺复张操作以后，逐渐降低PEEP水平（每次降低2cmH2O），Cdyni和TCO2初始随PEEP的降低而增加，随后达到平台，后来开始降低。应用游标找出Cdyni和TCO2达最佳值时对应的PEEP值，即认为是临界闭合压，最恰当PEEP水平应设置在临界压以上2～3cmH2O。也可根据各种肺复张方法前Cdyni和TCO2值改变的比较来判断肺复张方法的有效性。

在机械通气过程中，如果Cdyni和TCO2逐渐下降，甚至下降至肺复张前水平，即可考虑再做肺复张动作。

4.TCO2的临床应用　潮气CO2浓度主要取决于肺泡通气、心输出量和代谢状态。动脉血PaCO2和潮气末PCO2（PtcCO2）之差的增大可由肺泡无效腔（例如肺栓塞）引起。分流和V/Q比例失调虽也妨碍CO2的排出，但影响的程度较小，一般可以忽略（非常大的分流，可将混合静脉血输送到动脉侧，轻度升高PaCO2）。

正常情况下经呼出气排出的CO2可根据Brody’公式来计算，这是预算静息状态的CO2产量的。CO2（每分钟CO2排出量）＝/×10×BW0.75

根据以上公式，一位体重70kg的人，其每分钟的CO2排出量大约是200mlCO2/min，TCO2的计算是CO2/呼吸频率。

在应用OLT功能时，TCO2的计算方法是：每次呼吸的呼出气流量×测出的CO2浓度。

5.萎陷气道和肺泡的复张　对萎陷的肺逐渐增加吸气压（EIP）时，TCO2将逐渐增加，这是因为增加了已开放的肺泡的通气，也使萎陷的肺泡复张，从而使CO2从血中向肺泡的弥散增加。

随EIP的逐渐增加，TCO2将保持增加，直至某一点，没有更多的肺泡可以开放，也没有妨碍血流。达到这一点时，已开放的肺泡可能会过度扩张，导致/比例的增加。因此在这一点时，弥散肺泡的CO2将减少，这可由TCO2的降低来证明，也可以由肺血流量的降低，随后全身性动脉血压的降低来证明。

（二）应用“Open Lung ToolR”功能进行肺复张的方法

以下介绍用Servoi呼吸机“Open Lung ToolR”功能进行肺复张的方法。

“开放肺”的理想目标是：用最低的PEEP和最小的潮气量（VT）来达到可接受的氧合和气体交换水平，同时避免不稳定肺单位的反复潮气性萎陷和开放。

第一步：用压力控制通气（PCV），初始设置的呼吸机参数：吸氧浓度（FiO2）80%，PEEP5～8cmH2O，呼吸频率（RR）15/min；设置的吸气压力为PEEP以上能达到6～10ml/kgVT的压力（取决于吸气平台压）。启用呼吸机“Open Lung ToolR”功能，检查动态顺应性（Cdyn）和潮气CO2排出量（TCO2）。

第二步：如有血容量不足应给予补液，纠正相对或绝对血容量不足，使血流动力学达到理想和稳定水平，以便能安全地进行开放肺操作。

第三步：肺复张的潜在可能性用以下方法来判断。在PCV模式下，将PEEP调至15～20cmH2O，如果胸壁非常僵硬，还可将PEEP调得更高些。如果有顾虑，PEEP也可逐步增加，每次增加2cmH2O；设置驱动压（吸气压与PEEP之差）30cmH2O，若患者能耐受，以上设置持续1～2min。如果所加PEEP低于临界闭合压（critical closing pressure，CCP）肺复张即通常不能成功。

初始的高水平PEEP可导致过度扩张，这可凭降低PEEP水平来减轻。当随着PEEP水平的增加而Cdyn下降时，意味着肺进一步复张的潜能已很低，而TCO2的急剧降低表明循环的抑制。

第四步：确定临界闭合压的方法是，凭设置的PEEP以上压力来输送6～10ml/kg的潮气量（CCP），维持PEEP在当时的设置水平。然后逐步降低PEEP，每次降低1～2cmH2O（允许每个水平持续2～4次呼吸以便达到平衡）。当Cdyn和TCO2降低时则表明此时达到临界闭合压。

第五步：用达到肺复张时的呼吸机参数来使肺重新复张（这可以使用“Open Lung ToolR”的游标功能来很容易地鉴定），当患者耐受时，持续重新复张1～2min。

第六步：将压力设置于PEEP以上，能输送6～10ml/kg潮气量的水平，将PEEP设置于临界闭合压以上2cmH2O的水平。调整PEEP以上的压力达到理想潮气量。调整吸氧浓度以使达到SaO2≥90%。比较肺复张前和肺复张后的Cdyn和TCO2来判断肺复张动作的作用。

第七步：Cdyn和TCO2的少量改变或降低表明肺在那个位置时已不能复张，如果已判定肺不能再复张，可试用俯卧位通气。待俯卧位患者情况稳定后，重复第3～6步骤，检查患者俯卧位通气时肺复张的可能性。

以上应用“Open Lung ToolR”功能进行肺复张的方法总结见图19-3。

图19-3　应用“Open Lung ToolR”功能进行肺复张的流程图

注：PCV.压力控制通气；Pi.吸气压；PEEP和Pi的单位均为CmH2O

重点和关键问题

1.所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。

2.肺复张操作（RM）是指持续增加肺内压，以达到使尽可能多的萎陷肺单位复张的目的。其基本做法都是应用一较高的吸气压（或平均气道压）和呼气末正压（PEEP）使萎陷的肺组织开放。

3.大多数肺复张操作方法已有研究证明能改善ARDS患者的氧合，但尚无研究来比较各复张方法之间的优劣。

4.RM依靠加压使萎陷肺单位开放来改善氧合，减少分流，增加肺的顺应性。

5.有人主张，根据肺的形态学（评估胸片、CT等）、P-V曲线特征和试用不同肺复张动作所致气体交换的改变三方面资料综合评价“开放肺”效果。

6.现代许多新式呼吸机（如Servoi呼吸机）已专门设计了“开放肺”的特殊功能，供RM使用。

7.在ARDS的治疗中，虽有不少患者经过肺复张改善了肺顺应性和氧合，但还需要进一步研究，它是否能减少并发症发生率和提高生存率。

思考题

1.凡ARDS患者实施有创通气，均需要应用“开放肺”策略吗？凡实施“开放肺策略”均要做肺复张操作吗？

2.有哪些“肺复张”操作方法？肺复张操作时有哪些值得注意的问题？