肌纤维收缩的分子机制来解释啥

经过近年的研究，认为VIDD的发生有以下一些机制（表26-1）。

1.肌萎缩　大多数研究显示，正压通气导致膈肌的失用性萎缩。膈肌萎缩的发生比周围骨骼肌要早。完全控制通气，加用PEEP均增加萎缩发生的速度。萎缩可以由蛋白合成的减少和（或）蛋白分解的增加所导致。

表26-1　VIDD的发病机制

2.氧化应激　控制性机械通气（controlled mechanical ventilation，CMV）是与膈肌内的氧化应激水平增高相关的，这是由蛋白氧化和脂肪的过氧化两者均升高所表明的。氧化损伤的开始是迅速的，在建立CMV的6h内即可发生。抗氧化酶的活性也是增加的。氧化应激能上调水解肌动蛋白和肌球蛋白的蛋白酶体的活性，并提高遭受活性氧攻击后膈肌蛋白对蛋白酶体的敏感性，是膈肌萎缩的另一重要原因。研究还显示，膈肌收缩蛋白是氧化应激损伤的主要靶点。

3.结构损伤　研究发现，CMV后膈肌纤维的不同亚细胞成分的结构异常。电镜下可见超微结构的异常有：肌原纤维的断裂，肌浆内脂质空泡数量增加，线粒体异常缩小并含有局灶性膜的破裂。肌原纤维的结构异常对膈肌肌力的产生有不利影响，导致呼吸功能下降，引起VIDD。

4.肌纤维重塑　在分子水平，肌球蛋白分子的重链成分构成了肌纤维传统分类的主要基础，即把肌纤维分为慢收缩纤维（Ⅰ型）和快收缩纤维（Ⅱ型）。一旦肌球蛋白重链（myosin heavy-chain，MHC）亚型改变，肌纤维将随之发生重塑，表现为控制通气后Ⅰ型、Ⅱ型膈肌纤维的横截面均缩小，Ⅱ型纤维的缩小幅度更大，并出现Ⅱ型纤维向Ⅰ型纤维的转变，由于Ⅰ型纤维产生的肌力比Ⅱ型纤维小，故这种转变使膈肌最大收缩肌力降低。

5.代谢酶　虽然肌纤维酶学（无论是成分或活性）的改变是影响代谢途径的，但还没有证明因代谢酶（枸橼酸盐合成酶、乳酸脱氢酶和琥珀酸脱氢酶）的改变导致VIDD。然而在相当早期（18h），就出现枸橼酸合成酶的增加，而且已发现在氧化磷酸化耦合只有很小的改变。综合考虑，这些结果提示，代谢的改变在VIDD的发展中没有起显著的作用。

6.药物　在临床上，为了避免机械通气患者严重的人-机对抗，有时需要应用麻醉药或肌肉松弛药，这可以减小膈肌的肌力，但神经肌肉阻滞药不能解释收缩力的减低，因为在没有应用这些药物的研究中，也获得了类似的研究结果。麻醉药的作用也可以排除。从应用适当对照的研究中得到的结论是：收缩力的降低继发于机械通气本身的影响，而不是麻醉药的作用。