撤机和拔管失败的常见原因

高达1/3的患者对初次SBT不能耐受，需要更加延长的撤机过程。对每一例SBT不耐受的患者，应仔细地鉴定和彻底治疗导致SBT失败的可逆因素（图28-2）。撤机失败的原因及对策见表28-7。

图28-2　呼吸系统负荷和呼吸神经肌肉能力两者失衡所引起的撤机失败原因

表28-7　撤机失败的原因及其对策

注：呼吸负荷和神经肌肉能力之间的平衡也可根据呼吸频率（f）/潮气量（VT）比值的升高［＞100/（L·min）］或气道闭合压的增加（P0.1＞4～6cmH2O）来判断

撤机和拔管失败（包括SBT失败）的常见原因有：

1.气道分泌物潴留　常因气道分泌物增加，导致气道阻力增高和/比例失调加重，徒增呼吸功，减少肺内气体交换。

原因：①气道分泌物过多，常因肺感染未有效控制所致；②由于咳嗽无力，黏液纤毛廓清系统受损，气管吸引不经常或操作不当，使气道和肺内分泌物潴留。

治疗：给予有效抗生素，加强气道清洁处理技术的应用，包括气道适当湿化，让患者深呼吸和用力咳嗽，施行气管吸引、胸部理疗（叩背和体位引流）等增加气道分泌物廓清的方法。

2.吸气肌疲劳　引起吸气肌疲劳的原因很多：①基础肺疾病没有完全控制，呼吸肌疲劳没有完全恢复或呼吸功增加；②心输出量降低；③低氧血症；④机械通气时呼吸机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳。

治疗：①基础肺疾病的理想治疗以减少呼吸功耗和防止低氧血症；②纠正血流动力学异常（如心输出量降低等）；③应用适当的撤机技术（如PSV），改善呼吸机与自主呼吸的协调性；④给予茶碱类药物，改善膈肌收缩力。

3.上气道阻塞　发生的危险性随着插管创伤性、插管时间延长和女性而增加。原因：声门水肿，表现为吸气时喘鸣，通常在拔管后24h内发生，声门下水肿或狭窄也产生类似表现。拔管前评估上气道通畅性的方法是：当将气管插管的气囊放气时，可听诊漏气情况（漏气试验）来发现。或应用辅助-控制通气，监测吸入和呼出潮气量差，如果气囊漏气量＜110ml，或小于输入潮气量的10%则提示拔管后喘鸣的危险性增加（定量气囊漏气试验阳性），但拔管后喘鸣常可有效地治疗而不一定需要重新插管。此外，气管插管外周黏附分泌物可引起试验假阳性，或由于机械潮气量加上从导管周围自主吸入气体而使吸入潮气量隐性增加导致吸入潮气量增加。尽管有这些影响，但不少气道漏气处理专家仍推荐，当为患者拔管时气囊漏气试验仍有参考价值。随机对照研究并没有证明拔管前应用皮质激素可减少拔管后喘鸣的发生率。

治疗：如临床情况许可，可先试用肾上腺素（0.5ml肾上腺素稀释于3ml生理盐水）雾化吸入，常可在15～20min内缓解症状，如疗效明显，必要时可重复应用，每20～30min给另外1～2个剂量。应用肾上腺皮质激素因生效时间长，通常即时效果差。有条件时可吸入氦氧混合气体，如用药后没有快速显著的效果，需重新行气管插管，插管后留置导管48～72h，以便在拔管前有足够时间让组织水肿改善。若反复发生水肿或严重上气道狭窄需要行气管切开。

4.心功能不全　通常为患有基础心血管疾病、心功能障碍、冠状动脉病变的患者，或高龄患者。在撤除正压通气以后，回心血量增加，增加了心脏的前负荷。同时，自主呼吸做功的增加，增加氧耗，导致心功能不全的发生和冠状动脉缺血的加重。治疗可给予硝酸盐制剂、利尿药等。

5.发生新的临床情况　拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。