高频喷射通气

（一）临床试验

结果已经表明，HFJV比常规通气能在较低的吸气峰压和较低的平均气道压情况下改善气体交换。尤其是能在较低峰压情况下更有效排出CO2，因此理论上，HFJV可为患有严重新生儿肺疾病的婴儿提供一较安全的治疗方法。但至今并没有证明HFJV能明显降低通气后慢性肺损伤的发生率，虽然肺气体漏出的发生率似乎因HFJV的应用而减少。此外，常规机械通气疗效不佳的婴儿经常在应用HFJV时病情会得到改善。对患持续肺高压的新生儿实施过度通气也可以通过应用HFJV来进行。

（二）临床适应证

对存在气道高压和通常对气道压敏感的患者应考虑应用HFJV（表30-3），对常规通气，尽管已达到高气道峰压仍效果不佳的新生儿也是HFJV的适应证。这些患者常包括婴儿呼吸窘迫综合征、气压伤（尤其是肺间质气肿）和顽固性肺动脉高压患者。在新生儿，当需要≥15～20mmHg的平均气道压，或当存在明显的气体漏出时，应考虑应用HFJV。

表30-3　HFJV和HFOV的临床应用

（三）实施HFJV的技术

Life Pulse呼吸机是专门与常规呼吸机联用的，为了达到同步性，需要将特制的气管内导管插入婴儿的气道，这种气管内导管称之为Hi-Lo管（mallinckrodt），在行HFJV之前必须放置，这种导管是一种三腔管，主腔的孔与常规呼吸机相连，其余两个孔，一个是测压孔，位于靠近气管内导管的尖端，另一个孔为喷射输送孔，位于导管的中部（图30-6上图）。气管远端的压力通过测压孔被连续测定，以便在治疗过程中及时调整吸气峰压（PIP）。以前也曾经应用喷射套管（图30-6下图），但这种套管不能测压，不能与常规呼吸机连接，现已很少应用。喷射震动靠塑料管上的螺线管阀的开放和关闭来输送，这种气流的断续输送在气道内产生“鞋钉”样喷射气流，引起喷射通气。

如果患者确有肺气体漏出而用HFJV来治疗，那么开始时就单独用HFJV，PEEP通过主孔与常规机械呼吸机相连来提供。对于患呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的婴儿，HFJV开始时的PIP一般是常规机械通气时所用PIP的80%。对于患其他疾病的婴儿（不是RDS），或如果肺高压是患儿疾病的主要成分，开始HFJV时也可用相同的PIP。以Life Pulse呼吸机通气时，开始常用频率为420/min，经验性观察和动物实验也表明，400～500/min的频率对于短时间常数的新生儿是理想的。在存在漏气情况时，可先单独应用HFJV6～24h，然后再加上常规呼吸机进行背景通气。

图30-6　高频喷射用气管内导管（上）和喷射套管（下）示意图

在新生儿，HFJV的常见并发症之一是肺不张。因为存在限制性肺疾病和非常高的胸壁顺应性，HFJV时潮气量的减少常导致进行性肺不张。因此，如果在HFJV期间不能提供一些正压常规通气，就会导致婴儿状况的恶化。Life Pulse呼吸机有传感机制，如果测出的压力大于选定的气道压，就会切断压力的输送。以常规机械通气进行的背景通气通常以低于喷射呼吸机5cmH2O的压力来输送。然而，这种方法现在已改变，已允许压力等于喷射呼吸机的压力，这就进一步改善了氧合。常规通气的频率通常是5～10/min，此技术改善了氧合，减少了HFJV期间肺不张的发生，以这种方法也可使压力迅速消散，以避免气道压力过高。

为了“按时”喷射，喷射活瓣设置于0.02s的喷射时间，这是可能达到的最短喷射时间，等于吸气时间。应用短的“喷射”时间可使HFJV更有效。延长HFJV的吸气时间并不改善氧合。HFJV期间改善氧合的主要方法是：①增加FiO2；②靠增加PEEP来增加平均气道压；③增加背景叹气至15～20/min。

HFJV期间CO2的排出是非常有效的，HFJV期间PaCO2水平降至20～35mmHg范围是比较常见的，一旦达到适当氧合，进一步排出CO2常无必要。因此，实际上，比较常见的是要设法升高PaCO2，因为过低的PaCO2可妨碍脑血流的自动调节和引起缺血性神经损伤，可用以下方法增加PaCO2：①增加PEEP；②减少背景叹气频率；③减低背景叹气压力。如果PaCO2太低，在有些情况下，延长背景叹气时间是有价值的。在这种情况下PIP的降低常导致氧饱和度的明显降低，又一次表明HFJV时CO2排出的有效性增加。所以为了达到理想的动脉血气值，有时以常规通气时不可能应用的低压力水平来为婴儿通气，同时在既定PIP的情况下应用较高的PEEP。减少喷射呼吸机的频率可能增加PaCO2，然而，它也减少氧合，因为呼吸机的有效性降低，因此并不推荐将它作为初始处理方法。

撤除HFJV时仍要关注如何减少可能导致支气管肺发育不全的主要相关因素。FiO2和PIP是与之相关的两个重要指标，当氧合改善时，可减少FiO2；PaCO2降低时，可降低PIP。在撤离HFJV过程中医生必须非常小心，HFJV期间最常见的错误是撤机太快，导致“突然改变”（flip-flop）和为了达到原水平的动脉血气结果，需要增加高于原水平的条件。这种撤机错误是经常难以及时发现的，因为它发生于改变通气支持已数小时之后。这似乎是由于减少HFJV的压力导致逐渐的、进行性的肺不张，这在数小时内不一定能反映在动脉血气值的改变上。为了使肺重新充气，需要增加压力。因此，撤机应该小心谨慎地处理，参数改变不要过于频繁，至少每1～2h才能做一次改变。

（四）副作用

HFJV的主要副作用有：①坏死性气管支气管炎。这是由于高流速的气体冲击气管黏膜所致。坏死性气管支气管炎是引起显著并发症发生率和病死率的重要原因，尤其是早产儿，具有更大的危险性，因为早产儿的气管管径小，黏膜结构比较娇嫩。已有研究表明，应用所有通气方式均可发生坏死性气管支气管炎，如今所用的高频喷射呼吸机发生此并发症已少见得多。早期所用的Life Pulse呼吸机湿化气体的方法效果较差，以至于气道损伤的发生不仅是由于对气道的剪切力，而且也是由于气道的干燥，新一代HFJV系统在湿化方面的改善明显地减少了此问题的发生。②HFJV期间大面积肺不张的发生。在HFJV期间产生低气道压，因而肺泡内压力也降低，导致肺泡萎陷的倾向，这可引起氧合的恶化和增加通气需要。维持适当的PEEP水平和应用足以使肺泡复张（输送10～15ml/kg的潮气量）的叹气呼吸可预防肺不张的发生。③拔管的危险或重新插入三腔管时病情的不稳定。