急性呼吸窘迫综合征与俯卧位

（一）俯卧位在急性呼吸衰竭（ARF）的临床应用

在过去十多年，已有许多篇文献报道了应用俯卧位可改善ARF（主要是ARDS）患者的氧合状况。从这些研究资料中我们可以得出以下一些结论：

1.大多数资料表明，俯卧位通气可以改善动脉血氧合，然而必须指出的是：①PaO2的改变程度是高度变异的，从数毫米汞柱到上百毫米汞柱；②氧合获得改善的患者比例也是有很大变异的（文献报道的比例从0%～80%），有些患者俯卧位后的氧合情况并没有改善，甚至恶化。③俯卧位引起氧合改善的反应类型是不能事先预测的。

2.俯卧位导致氧合改善的患者，其气体交换的改善是进行性的，它可能在数小时后才出现；而且，如果俯卧位维持长时间，这些患者中有一些的动脉血氧合显示进行性地减低。因此，对俯卧位的反应，从恶化到非常明显的改善，而且它可以是时间依赖性的（缓慢的改善和缓慢的恶化）。

3.当将俯卧位时氧合改善的患者从俯卧位转回到仰卧位时，其影响则更为复杂，可观察到3种不同的反应：①有些患者转回仰卧位时，其动脉血氧合恢复到原仰卧位时的基础值；②有些患者显示比原来仰卧位时较好的氧合值；③有些患者显示比原来仰卧位或俯卧位时更好的氧合值。

4.同一位患者变换数次体位之后，改变体位的作用发生变化（原来俯卧位改善氧合的作用没有再发生）。

从以上文献报道的结果可清楚显示，改变体位时，氧合的影响取决于每个患者（即他的基础病理和病理生理状况，这是随着时间而变化的）。俯卧位改善PaO2的机制可能是：增加功能残气量（FRC），增加膈肌运动的效率，分泌物较好的引流和体位改变，使严重的/比例失调得到改善，局部肺充气的改变所致。进一步研究分析，FRC、心输出量、pH或PaCO2并不随体位而改变，只有肺内分流系数在俯卧位时确实明显改善。Weiner等向以油酸诱发肺损伤的狗血管内注入同位素标记的微粒证实，俯卧位氧合的改善，不是单纯由于肺背底区水肿液的重新分布。另有研究证明，肺背底区胸腔压的改变对改善/比例失调，增加氧合也有明显作用。经过近年的研究，俯卧位改善氧合的可能机制总结见表36-1。尽管对俯卧位改善氧合的确切机制尚未完全阐明，但ARDS患者在常规通气氧合改善不理想时，改为俯卧位通气是简单而有用的通气策略。

表36-1　俯卧位改善氧合的可能机制

（二）俯卧位与呼吸机相关肺损伤

Gattinoni等的研究显示，ARDS患者（仰卧位）进行机械通气后发生的气压伤（肺大疱及气肿等病理改变）大多并不发生在容易发生过度充气的腹侧区带，而是集中在肺泡受重力压迫而萎陷的背侧区带。学者们对此现象的解释是：萎陷或不张的肺泡在加压或吸气后重新开放时会产生巨大的剪切力，为导致肺损伤的主要原因。加用适当水平的PEEP使肺泡呼气末时仍保持开放，是预防呼吸机所致肺损伤的重要方法。然而，由于ARDS患者肺病理改变的不均一性，实际上不可能选择对所有各区带肺泡都恰当的PEEP水平。因为仰卧位时，胸腔内压由腹侧到背侧逐渐升高，不同区带的肺泡也呈现由过度充气到完全萎陷的改变。加用能防止背侧区带肺泡呼气末萎陷的PEEP必然使腹侧区带的肺泡过度扩张。但当患者采取俯卧位时，不同区带胸腔内压差异的梯度降低，可以明显改善肺内气体和肺泡萎陷程度的不均匀分布，这样，既可以使患者的氧合状况得到改善，也可以避免正常肺泡的过度充气和萎陷肺泡复张时剪切力的产生，从而减轻机械通气所致肺损伤的危险。Broccard等在健康动物模型中证实，俯卧位与仰卧位相比，可以减轻机械通气所致的肺损伤。

（三）ARDS患者俯卧位的实施

在ARDS的早期水肿阶段，俯卧位最有可能获得有益效果，其中有些患者在变换回仰卧位后仍能继续维持较好的气体交换一段长时间。当病理改变进入晚期肺组织增生和纤维化阶段时俯卧位改善氧合的效果常不明显。研究还显示，采用俯卧位通气显著改善氧合的一些患者可以凭俯卧位而保护其肺免受损伤，而这种肺损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。因此在临床上，一旦确定ARDS的诊断，需要较高的吸氧浓度或高PEEP（CPAP）水平时，就应尽早考虑实施俯卧位。目前尚无可靠的方法预测俯卧位后的反应，但根据Langer等的观察，在俯卧位30min后PaO2上升≥10mmHg，则PaO2可能继续改善达120min。相反，若俯卧位30min后PaO2无改善，则不再有好转的可能。但此结果尚有待进一步证实。因为有研究也观察到部分患者可延迟至数小时才出现氧合的最大改善。

在将患者置于俯卧位之前，应将其可能发生的并发症和其益处进行权衡，表36-2列出了一些俯卧位的禁忌证。将患者从仰卧位翻转为俯卧位有许多技术上的细节需要注意。患者可能需要适当镇静，少数患者可能需要短暂的肌肉松弛。操作比较费力，常需要由4个人组成一队，例如2个护士，1个呼吸治疗师和1个医生，1人转头并负责保护气管插管，1人转躯干，1人转腿，第4个人控制和移动静脉和动脉管路和其他导管。搬动过程必须特别注意和避免意外拔出气管插管，以及动、静脉导管的脱节等。表36-3列出了俯卧位的实施方案，供参考。

表36-2　俯卧位的禁忌证

俯卧位最佳的维持时间及改变体位的频度目前尚不清楚，实际上，由于护理的需要及可能发生持续受压后的皮肤破损，也限制了俯卧位的维持时间。不过在多数情况下，在俯卧位换成仰卧位后一段时间内患者已提高的PaO2常能得到一定的维持。再换成俯卧位后，PaO2仍能得到改善。目前临床上仰卧位和俯卧位的更换时间一般是8～12h。也有的学者采取每日1或2次，每次持续时间根据患者的耐受程度及改善氧合的效果而定。指定每个体位的时间与其气体交换的反应成比例，这似乎是合理的（如果改变体位未见有明显的气体交换差异，就每个体位采用相等的时间）。

俯卧位对ARDS患者体循环和肺循环的血流动力学的影响不大。但少部分患者由仰卧位换到俯卧位时，会出现血压下降、心律失常或血氧饱和度的下降（但通常是一过性的，持续时间较短，不需要变换回仰卧位）。因此，在俯卧位通气，尤其是刚变换体位时，应进行持续的动脉血压、心电图和血氧饱和度监测。在变换体位前后和气道吸引时增高吸氧浓度可预防一过性低氧血症的发生。部分患者可以考虑预防性应用抗心律失常药。此外，在翻身过程中，还要注意防止血管内各种放置的导管和气管插管的脱出。

采取俯卧位后，由于胸廓的前后运动受限，可引起胸廓的顺应性降低，此时如采用定压型通气模式进行通气，势必会导致潮气量的减小而降低CO2的排出量，为保持潮气量的恒定，可酌情增加通气压或改用定容通气。较长时间采取俯卧位还可引起患者颜面部的水肿和受压皮肤的破损。存在广泛皮肤破损，如严重烧伤的患者，采用俯卧位宜慎重。

表36-3　俯卧位的实施方案

（四）在ARDS治疗时俯卧位的临床地位

虽然俯卧位并不是临床上常用的标准体位，但是在欧美国家有一些医疗中心，已经将俯卧位作为治疗ARDS的常规措施的一部分，据Gattinoni等提供的资料，100多例ARDS患者经采用俯卧位，有50%～80%的患者可改善氧合，偶然的对改变ARDS的病程有非常明显的效果。然而，我们还需要进一步深入研究其改变氧合的机制和进一步的积累临床应用经验，以便确定在治疗ARF时，应用俯卧位的确切适应证。