（一）常规气道吸引
1.适应证 气管插管（ET）或气管切开套管中的分泌物常用吸引的方法来清除，此操作应该按需（而不是定时，如每2h1次）进行。是否需要吸引，应根据对患者的评估和对人工气道的检视。在大气道处能听到粗糙的干啰音或湿啰音，或肉眼可见人工气道口有分泌物溢出，是气道吸引的适应证（只有急性左侧心力衰竭时，虽气道内溢出粉红色或白色泡沫痰，但不需要频繁吸引，因为这些分泌物不至于阻塞气道，而且只有纠正左侧心力衰竭，分泌物才不会继续产生，频繁吸引将使这些患者原已存在的低氧血症更加严重）。但如果分泌物很黏稠，也可以听不到啰音。
2.吸引导管 吸引口咽部的分泌物可用较硬的导管yankauer吸引头（图39-1）。口咽部，尤其是气管内导管（ET）气囊以上分泌物的清除，加上良好的口腔清洁护理，有助于减少口咽部分泌物误吸的危险性。
吸引管通常用透明可曲塑料管，导管应有一定的僵硬度，以便很容易地插入人工气道，又要有一定的柔软度，以便能弯曲和转动时不引起气道损伤。导管远端的头部应该是光滑的，并有2个或更多的侧孔，以便吸引时减少对气道黏膜的损伤。近端接头应能与吸引导管或标本收集瓶接口相连。吸引导管的近端有一个控制吸引压力的拇指摸揿控制阀，将它盖住时，吸引管就产生负压。国内用的吸引管大多没有摸揿控制阀，而靠手指按压导管来控制吸引压力。施加的吸引力大小应依患者是成人或儿童而有区别。例如，成人的恰当吸引力为―100～-120mmHg（最大吸引力为―150mmHg），儿童为―80～―100mmHg（最大为―125mmHg），婴儿为―60～―100mmHg（最大为―100mmHg）。吸引导管的长度应是以能插入到主支气管，这通常需要56cm左右的长度（需要注意：在婴儿，在近期进行过气管重建手术或肺切除的患者，吸引管插入深度不应超过ET管远端以下1cm）。由于解剖上的不同，吸引导管较易插入右主支气管而相对不易插入左主支气管。用一种特制的顶端弯曲的吸引管可较方便地插入左主支气管，尤其是患者处于仰卧位或左侧卧位，或如果头转向左侧时。当患者放置的是气管切开套管而不是ET管时，行左主支气管吸引是比较容易的。
图39-1 较硬的导管yankauer吸引头
吸引管的管径应根据人工气道的管径来确定，吸引管的粗细常用French单位，French单位是用导管的周长表示的［周长＝直径×3.1416（π）］。通常的做法是限制吸引管的粗细（直径）为ET内径的1/2～2/3。ET管的粗细是以直径的毫米数表示的，如8号ET，即ET管的内径为8mm，而吸引管是以French单位表示的，因此评估吸引管的粗细需要换算。换算方法为：ET管的大小乘以3，将其转化为French单位，然后再除以2，以便使吸引管的粗细不超过ET管的一半。例如，某患者用8号ET管，8×3＝24；24/2＝12，用12French的吸引管是合适的。
3.操作方法 吸引之前，可给予100%氧吸入30s，吸引之后再给予100%吸氧1min，现代呼吸机常设有“吸引前给氧”按钮，按压一次为患者供纯氧30s。吸引管在ET管内做吸引的时间应简短，不能超过15s，吸引应该间歇而不是持续地进行。开始吸引后，吸引管应该转动。
4.吸引的并发症 气管内吸引的并发症见表39-1。靠应用适当的技术常可避免这些并发症（表39-2）。有时会遇到这样的情况，当正想为患者做吸引时，结果没有吸引压力，这通常是吸引连接系统漏气所致，应重新检查所有的接合处，把各个接头拧紧，也要检查连接管是否有破口。另一可能是集液瓶已盛满吸引物，致使瓶顶的浮动阀关闭了吸引管路。对于患者来说，气道吸引是痛苦的，不舒适的。吸引管刺激气道常引起咳嗽，具有气道高反应性者，吸引可诱发支气管痉挛。如果吸引不当也可引起出血、气道水肿、黏膜溃疡。一般说来，并发症是与吸引操作的时间、吸引的次数、吸引管的粗细、吸引前是否给氧和吸引操作是否正确恰当相关的。
表39-1 吸引的并发症
表39-2 避免吸引相关并发症的技术
吸引时肺容量的丧失可引起肺不张，为避免肺不张，医生应限制吸引的负压大小和吸引的时间。并在吸引前给予高氧和高通气。此外，如果为了吸引，患者断离呼吸机，那么，PEEP和肺容量的丧失可导致低氧血症，将肺内的气体吸出本身就可引起低氧血症。
过分的吸引可发生心律失常，心动过速常归咎于低氧血症和吸引操作的刺激。如果吸引导管刺激隆突引起迷走神经的兴奋，也偶可发生心动过缓。由于心律失常或严重咳嗽发作，也可发生低血压。由于低氧血症或应激反应、疼痛、焦虑引起交感神经张力增高，或过度充气可导致血流动力学改变，又可发生高血压。
在儿童，尤其是婴幼儿，由于气道细小，气道内分泌物的清除更加重要。因为婴儿的ET管腔细小，当吸引管穿破支气管时可引起气胸。若吸引时没有执行无菌操作原则，也可发生气道的交叉污染。
闭合性头颅损伤的患者常有颅内压的增高。插入吸引导管，没有吸引，这样一个简单的操作，对于严重脑损伤患者来说，就可引起平均颅内压（MICP），平均动脉血压（mean arterial pressure，MAP）和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）的增高。这组患者是特别值得担心的。如果正在进行ICP监测，那么在吸引前和吸引中应观察压力的改变。遇此情况，应给患者充分的氧合和控制性过度通气。甚至可以在吸引操作之前给予治疗15min以降低ICP增高的危险。
5.实践指南 美国呼吸治疗学会（AARC）为机械通气患者的气管内吸引制定了一个“临床实践指南（Clinical Practice Guideline CPG）”可供参考（表39-3）。
表39-3 有创机械通气成人或儿童患者气管内吸引行动指南（美国呼吸治疗学会）
（摘自：美国呼吸治疗学会临床实践指南.Respir Care，1993；38：500）
（二）封闭式吸引导管（在线吸引导管）
气道吸引可以用标准的开放式吸引操作法，也可以用封闭式吸引操作法，两者均同样有效。封闭式吸痰管系统的组成是吸痰管在保护鞘内（图39-2）。可安装于呼吸机管路和气道之间，因此，导管变成为呼吸机管路的一部分（称在线的吸引管），外鞘保护导管避免外部的污染，吸引时患者没有断离呼吸机。应用闭合吸引导管系统的适应证见表39-4。
图39-2 封闭式吸引导管及其组成
注：A.封闭式吸引导管；B.在线的封闭式吸引导管系统的组成
表39-4 应用闭合吸引导管系统的适应证
应用封闭式吸引技术的好处是，可以避免患者断离呼吸机，这对于高FiO2和加用PEEP的患者尤其重要，因为断离呼吸机增加缺氧和肺泡萎陷的可能性，封闭式吸引防止了肺泡在吸引时的萎陷。另一好处是减少污染气道和肺的危险，减少呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率，防止了护士在吸引操作过程中的污染。
虽然制造商推荐在线闭合式吸引导管要每天更换，但已有研究显示，每根导管保留更长时间，甚至应用1周，与每天更换比较，并没有增加VAP的发生率和病死率，减少更换导管的频度可节约费用。但如果在线导管已有故障或已脏污，即需要及时更换而不是到1周再更换。
与定时吸引一样，进行闭合式吸引操作时，也需要预先给患者短时吸高浓度氧或行高通气。然而，与开放式吸引比较，闭合式吸引也存在自己的一些问题，如吸引后导管有时仍保留在气道内，或在两次操作之间移入气道，在定压通气时，这可以影响输送的潮气量。此外，在操作后，导管用盐水冲洗时有让盐水意外进入患者气道的危险。在吸引操作时，回路内压力的降低也可能引起呼吸机触发。但总的说来，闭合式吸引导管还是有效和好处较多的。
（三）会厌下分泌物持续吸引
应用带气囊ET来保护气道，避免误吸已有许多年，虽然用充气的气囊可以避免大量物质（如胃反流物）的误吸，但少量隐性误吸确实可发生。
如今，大部分ET所用的是高容低压气囊，这些ET在气道内的长期留置，可能增加气管支气管的细菌定植，导致呼吸机相关肺炎（VAP）发生，也有人主张称VAP为“气管内导管相关肺炎”。应用带气囊的ET可以发生隐性误吸和VAP的原因有：①在ET插入时或插入后操作损伤黏膜；②妨碍正常的咳嗽反射；③积聚在ET气囊之上的受污染分泌物的误吸；④ET管内形成受污染的生物膜。
隐性误吸以以下方式发生：大容量气囊在气管内充气时可发生纵向折叠，咽部的液性分泌物通过这些折叠漏入下气道（隐性误吸），因此引起VAP，增加气囊的压力并不能完全解决这个问题。文献报道VAP的发生率高达10%～60%，显著增加病死率。
为减少隐性误吸的发生率，已研制出特殊的ET（Hi-Lo Evac气管内导管，如图39-3A所示）。这种导管在其背侧气囊之上有一吸引孔（图39-3B），目的是经此孔吸引来清除ET气囊之上的分泌物，以降低VAP的危险。制造商现推荐用20mmHg做持续吸引。持续吸引管（Hi-Lo管）比标准ET管的费用要高，因此，并不推荐所有需要气管插管的患者都用Hi-Lo管，但对于那些需要经ET行机械通气较长时间（＞3d）的患者，尤其是气管插管后口咽部和上气道分泌物很多的患者，提倡应用Hi-Lo管来代替标准的ET也许是恰当的，已有研究证明，会厌下分泌物持续吸引（continuous aspiration of subglottic secretions，CASS）对于需要气管插管3d以上的患者的VAP的预防是非常有效的。由于减少了VAP的发生，也因此缩短了住ICU的时间和节省了住院费用，因此应用Hi-Lo管是值得的。美国联邦CDC现已推荐应用这种装置。有一研究显示，没有应用CASS，发生VAP的可能性增加5倍。连续吸引声门下分泌物系统示意图见图39-4。
图39-3 为进行声门下分泌物引流而使用的特制气管插管（Hi-Lo管）
注：A.Hi-Lo管；B.背侧管壁内的管腔开口于气囊的上方。现用的导管，管腔的开口更靠近气囊，管腔也较大（右侧这根导管）
总的说来，与CASS相关的并发症是很少的。如果在线导管以固定位置放置，那么CASS的应用可导致严重的气道损伤。文献中有一病例报道，作为CASS的结果，发生致命性气管-无名动脉瘘。在此事件中，在线导管被固定在牙齿（左上磨牙）上，一直没有改变，导致组织的糜烂。
图39-4 连续吸引声门下分泌物系统
（引自：Valle's J等）
除隐性误吸以外，肺细菌定植的另一来源是ET内形成的生物膜，现认为，这些菌落在标准的吸引操作时可以从管内脱落。
除CASS以外，避免VAP的另一种方法是，维持胃内的酸性环境和应用不吸收的抗生素以减少致病菌的生长数量，从而减少胃内细菌的定植。
（四）注入生理盐水
通常的做法是，在气管吸引之前，往ET内注入无菌生理盐水3～5ml（盐水灌洗），盐水流入气道，常引起患者咳嗽，有些医生甚至用5～10ml的生理盐水，目的是稀化气管中的痰液，然而盐水往往不能使痰液变薄，而实际上却可能增加病菌从ET管中脱落，导致病菌进入患者的气道，引起VAP的危险。这种做法是否增加VAP的发生率，还没有研究证明。
总的说来，从气道吸引出来的液体并不如注入的盐水多。盐水注入可增加分泌物的量，可能使气道阻塞加重，也可降低氧合和增加感染的危险性。此外，盐水注入可增加患者呼吸困难的感觉，尤其是＞60岁的老年患者。盐水注入也可刺激气道，引起严重咳嗽和支气管痉挛。鉴于这些问题的存在，现认为，气管吸引之前注入生理盐水的做法应谨慎，应该有选择地应用，主要用于分泌物黏稠的患者，而不应该是常规应用的操作技术。
应用乙酰半胱氨酸或2%碳酸氢钠气管内注入，对于稀化痰液，便于吸引来说也许比“盐水灌洗”更有效，然而乙酰半胱氨酸也可引起某些患者的支气管痉挛。值得提出的是，除生理盐水以外，其他液体或药液的气管内注入（灌洗）应该有医生的医嘱。
（五）吸引后的评估
吸出的痰的量、颜色、气味、黏稠度等特征，以及吸引后听诊肺内呼吸音的情况应记录在护理记录或病程记录中。此外，重要的是要检查双肺的呼吸音，评价吸引的效果和确保ET位置没有改变。在进行吸引操作的过程中，偶可使ET进入右主支气管，而且听诊并不都能发现。因此，应标记ET在鼻孔或唇边处的刻度。如有疑问，可拍摄床旁胸片来检查ET在气道内的位置并及时发现肺内的任何病理变化。
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