机械通气患者的物理治疗

放置ET和机械通气的患者，其气道分泌物的清除，吸引仍是主要的方法。但吸引导管到不了周围支气管，因此，体位引流和胸部叩拍也是帮助清除气道分泌物，改善通气分布的常用方法。体位引流疗法的目的是，利用重力、体位、叩拍的作用改善支气管分泌物的移动。机械通气患者的体位引流，包括将患者置于不同的体位，以引流不同肺段的痰液。也常用手工技术或振动排痰仪对患者的胸壁进行叩拍。并可将两种方法联合应用。

神经肌肉疾病、限制性肺疾病和COPD患者可能一天24h都应用无创正压通气（NPPV），因此避免了气管切开。然而，用这类通气支持时面对的一个很困难问题是气道分泌物的处理，尤其是存在肺部感染的时候。为清除气道分泌物，患者要具有适当的呼吸肌功能，这是很重要的。因此，可用呼气肌辅助来协助分泌物的清除。大多数呼吸机辅助者没有足够的呼吸肌强度来产生有效的咳嗽。那就是，他们不能产生＞1.5L的肺活量，或＞3L/s的咳嗽呼气峰流速（peak cough expiratory flow，PCEF）。而如果要避免肺并发症，一定的咳嗽辅助是必需的。可应用以下一些技术，如辅助咳嗽、胸壁振动、机械吹气-排气（mechanical insuflation-exsufflation，MI-E）来协助患者排出气道内分泌物和黏液栓，从而改善因分泌物潴留引起的低氧血症。咳嗽和振动对治疗肺不张和气管插管患者的急性肺大叶萎陷，与支气管镜检查一样有效。

1.体位引流　Takahashi等根据他们的研究发现，对机械通气者推荐以下体位：①仰卧位；②左侧在上，45°转动旋前；③右侧在上，45°转动旋前；④返回仰卧位；⑤认为有帮助的其他体位：10°右侧在上仰卧，45°转动旋前，头抬高45°。

然而，没有证据支持对没有分泌物潴留的患者需要预防性应用体位引流治疗。这种治疗是费力的和代价高昂的，在急性危重病行气管插管，而痰量很少的患者，体位引流几乎没有益处，并有潜在危险性。体位引流的并发症有：低氧血症、高碳酸血症、增高颅内压、急性低血压、肺出血、疼痛、呕吐和误吸、支气管痉挛和心律失常。

有些体位，如俯卧位，对于机械通气患者实施起来比较困难，除非是为了进行肺复张和改善ARDS患者的氧合，否则很少仅为排出气道分泌物而采用俯卧位。若需要采用俯卧位，在翻转过程中一定要避免ET的意外拔出，避免血管导管、监护导线等的脱节、扭曲等。患者叩拍背部的舒适度和耐受性也应考虑。

2.手工胸部叩拍、振动和摇动技术　在体位引流时，经常应用叩拍、振动和摇动等技术来松解分泌物在气道壁上的黏附。叩拍是将手掌微屈凹陷，以腕部运动来叩拍患者胸部（图39-5），或用机械叩拍器在吸气和呼气时叩击患者胸壁，叩拍频率大约5Hz（1Hz＝1/s）。一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。由受过训练的人或患者家属给予叩拍，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向从上往下拍，叩拍时间1～5min，然而理想的叩拍力量和时间并无定论，如果叩拍的肺区带尚有分泌物潴留的迹象，那么叩拍5min以上也是合理的。高龄或皮肤易破者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。对严重骨硬化病或其他骨病的患者也需要小心，不要在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其他重要器官区叩拍。

图39-5　手掌凹陷，以腕部运动来叩拍胸部

振动是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流肺区带间歇施加一定压力，振动频率10～15Hz。应用手工操作时，呼气时间振动较有效，如应用机械振动器（排痰仪），则呼吸时连续应用，理想频率约13Hz。摇动（shaking）则是晃动患者身体，已被用于松解气道分泌物，频率为2Hz。但这种低频率振动究竟有多大效果，不少人持怀疑态度，故临床上应用也较少。

3.手工辅助咳嗽　辅助咳嗽是在患者呼吸的呼气相时，在其腹部施加冲压或压迫患者的前胸壁这样一种技术。此目的是增加呼气流量。此动作需要患者和治疗师两者的良好协调用力。在施加冲击之前，应让患者做最大吸气量的深呼吸，如果患者的肺活量不足1.5L，那么在呼气冲压之前，应给患者正压深吹气。为此可用手控复苏器（手捏皮球）。如果患者合作，治疗师给予适当的用力和配合，呼气冲击可增加PCEF大致达5L/s。但对于严重的脊柱侧凸或肥胖者，手工辅助咳嗽通常是无效的。在餐后和对于骨质疏松者是禁忌的。

图39-6　“振动马甲”式气道廓清系统

4.高频机械振动　高频振动是将快速的压力冲击施加于胸壁或上气道的一种技术，目的是辅助分泌物的松动。已提倡应用“振动马甲”等方法来协助分泌物的清除（图39-6）。马甲（Advanced Respiratory，HillRom，Corp，St.Paul.Minn）和Hayek振动器（Breasy Medical E-quipment Ltd，London）是用来输送高频体外胸壁振动的装置。用马甲将患者的胸壁包裹，由空气压缩机产生的气压振动用一根大孔径的螺纹管连接到马甲上。通过一系列的气体压力冲击产生的振动输送到位于马甲内壁的皮囊上。马甲的振动输送给患者的胸壁。振动时产生的压力和频率是可调的。有的文献称其为马甲式气道廓清系统（the vest airway clearance System，Courtesy Hill-Rom Serves，Inc，St Paul，Minn）。

对于某些行呼吸机辅助患者来说，附有胸壁振动的气道分泌物清除，要比应用胸壁物理治疗或振动活瓣装置（例如Flutter活瓣或Acapella）更有效。当然，还需要进一步研究和积累经验。

5.机械吹气-排气（mechanical inflasion-exflation，MI-E）　MI-E是由一种机器提供的，通过咬嘴、面罩或气管切开与患者连接，先是以正压向患者肺内吹气，然后将正压迅速降低到负压来提供用力排气，MI-E机（JH Emerson Co，Combridge，Mass；图39-7）允许在正压和负压之间用手工来切换，以便治疗师-患者的配合是理想的。它通常应用于那些用手工辅助咳嗽效果不理想或不适合应用的患者。

图39-7　机械吹气-排气机

压力可以调整在＋65～-65cmH2O，但±30～±40cmH2O是最常有效的，也是比较好耐受的压力范围。这代表着在0.2s的时间里压力发生60～90cmH2O的改变。一次治疗由大约5个正负压摆动周期组成，随后是短时期的正常呼吸或正压通气让患者休息。如有需要，MI-E治疗可以在每10～15min再重复进行。

对于产生理想的PCEF和清除气道分泌物，MI-E可能是非常有效的方法，在治疗时，PCEF可增加至6～10L/s。如果手工腹部冲击随着呼气协同应用，PCEF可以增加更多。MIE并没有引起气道刺激和气管吸引相关的不适。实际上可减少气道分泌物的产生。异常的肺活量值、流量和SaO2也可随着黏液栓被MI-E清除而发生明显改善。文献报道，应用这种装置无明显的并发症，然而患有大疱性肺气肿或有气压伤高度危险的患者是禁忌的。

以上讨论的各种技术虽然都是有效的，但还是需要进一步研究来比较机械通气患者各种气道分泌物清除技术的确切疗效及其相关并发症。