（一）湿化不足和过度
湿化不足可导致黏液栓形成，从而引起低通气、气道阻力增加和气体陷闭。呼吸治疗时推荐的绝对湿度应超过30g/m3，湿化不足通常仅发生于应用人工鼻时，然而用加热式湿化器的有效性可因增加流量和滴水而降低，输气管末端以上（即Y形接头和直角接头间距离）每隔10cm，管内温度约下降1℃，必要时可在输气管内放置加热导丝来防止温度的降低。高频通气时常发生的湿化不足可用置入气管内导管的温度热敏电阻对输入气体的加热湿化来克服。湿化过度可使气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；水潴留过多，可增加心脏负担，有心肾功能不全者更易发生；对婴幼儿进行湿化治疗时，也应警惕水中毒的发生。湿化过度还可使肺泡表面活性物质遭受损害，引起肺泡萎陷或肺顺应性下降。患者应用某种湿化系统后，医生应评价湿化的效果，可通过咳出或吸出的痰液的性质来评价气道湿化是否恰当，若患者痰液稀薄，需要频繁吸引或患者频繁呛咳，可能湿化过度，而痰液黏稠，没有人工气道的患者，鼻面部感觉干燥不适即可能是湿化不足。听诊肺部，在黏液潴留增加时可闻及干鸣音，而肺不张区带可闻及湿啰音。
（二）湿化气温度
如进入气管的湿化气温度低于30℃，可引起支气管纤毛活动减弱，气道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。湿化气温度超过40℃，也可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失，呼吸道有灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。严重者因吸入气体散热障碍，可发生高热反应。因为正常人体内热量的放散约90%由皮肤负担，7%～8%由肺负担，如长时间吸入温度过高气体，即肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时，导致体温升高。为增加皮肤散热，皮肤血管扩张，外周循环血量增加，从而加重心脏负荷。通过湿化器的气流随通气水平的改变而改变，医生应监测湿化器的功能，减少或增加气流量对患者吸入的气体温度也有影响。气道温度降低或升高时，医生应注意吸气流量、每分通气量的改变、装置的功能障碍或湿化器的性能范围。
（三）额外增加呼吸功
对于住ICU患者来说，湿化器增加的呼吸功是一重要的额外呼吸负荷。用加热湿化器和人工鼻时，额外呼吸功随吸气流量的增大而增加。人工鼻内含水量的进行性增加也会增加阻力。研究表明，Fisher-Paykel湿化器所附加的呼吸功比Bennett阶式湿化器要小。在低吸气流量时，大多数人工鼻的附加呼吸功也很小，但在流量60L/min时，压力差＞5cmH2O即并不少见。
（四）值得注意的一些问题
医生应经常观察通气管路内有无冷凝水滴，看积水瓶水量的多少。积水应及时倒掉，以免瓶中的积水溢出倒流入患者的气道。机械通气患者的痰中可迅速发现细菌的寄殖，故呼吸机管道应定期更换，但也不必像以前强调的那样每24h更换1次，不少专家认为每周更换1次呼吸机管路也许已经足够。现认为，患者自己口咽和胃肠内菌群沿人工气道气囊周围漏入气道是呼吸机相关肺炎（VAP）致病菌的最重要来源。尽管靠近患者的管道内有污染，但加热湿化器的温度具有杀菌作用，可保持湿化器内无菌。目前尚无证据表明，某些湿化器的设计（如阶式与管芯式湿化器比较）或热湿交换器（HME）可改变呼吸机相关肺炎的发生率。所有加热型湿化器对水加热时均用交流电，若不安全用电，存在触电的可能。也可发生热损伤气道或使管道熔化。机械通气时，由于湿化器的无效腔使可压缩容量增加而导致通气不足。湿化器选择不当，操作错误或功能障碍均可导致对患者的危害。湿化器的盖子未拧紧或与管路连接处漏气，可妨碍呼吸回路中足够压力的维持，导致低通气。因此，在给患者应用呼吸机之前，应检查呼吸机管路的连接是否紧密，有无漏气问题。机械通气期间应设置低压或低容量报警。高阻力的湿化器可阻止呼吸机的低压报警以至不能及时发现漏气和脱节。
持续注水系统的功能障碍或安装错误，如果水流入吸气管道可引起危险。加热湿化器若温度过高可引起气道灼伤，引起过热的最常见错误是回路内没有安置自动反馈控制温度探针，当回路内气流变化很大或装置故障时也会发生过热。近年对加热报警系统的改进已减少了此危险性。然而在非自动控制系统，仍可发生操作错误。应用湿化器时可能发生的危险和并发症见表41-8。
表41-8 应用湿化器时的危险和并发症
（五）干稠分泌物湿化后膨胀
黏稠结痂的分泌物在吸湿后可膨胀，因而进一步加重气道阻塞。临床上有用湿化疗法引起气道堵塞而患者突然死亡的报道，此可见于长时间机械通气，先无湿化后又突然增加湿化的情况。哮喘持续状态的患者使用湿化疗法也应慎重。在遇湿化后黏稠分泌物膨胀，气道阻塞加重时，可转动患者体位，叩拍患者背部或用导管吸痰，以利痰液排出。
重点和关键问题
1.成人和体重10kg的婴儿每天呼吸道失水量分别为300～500ml和80～130ml。
2.气管旁路患者，不管是自主呼吸或应用机械通气，均是湿化疗法的最常见适应证。
3.美国国家标准研究所（ANSI）规定，对气管插管或气管切开患者，所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L的湿度，认为这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求。根据这一标准，气泡式湿化器是不能用于机械通气时湿化的。只有加热式湿化器和人工鼻可用于机械通气时湿化。
4.几乎所有的加热湿化器都能使湿化后气体达到100%湿度。
5.人工鼻主要用于人工气道的患者，在呼吸室内空气、干燥的医疗用气或应用机械通气时，用以湿化吸入的干燥气体。
6.在呼吸治疗中应用人工鼻有以下好处：①装置的设计、安装和维修简单（尤适用于患者运输或短期通气）；②价格低廉；③没有电和热的危险；④相对地可避免湿化不足或湿化过度的情况。
7.应用人工鼻的禁忌证：对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物潴留患者，人工鼻并不是理想的湿化装置。因通气需要而撤机困难的患者也许是禁忌的。
思考题
1.应用有创机械通气时，推荐的相对湿度和绝对湿度是多少？
2.有创通气时，常用的湿化器有哪两种类型？各有什么不同特点？
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