在机械通气患者中应用肌松药与麻醉期间常规应用肌松药不完全相同，首先应考虑到患者的病情，机械通气患者有以下特点：①机械通气患者需要用肌松药时，一般病情较手术时危重，全身情况差，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱及脏器功能减退，甚至伴有多脏器功能衰竭，这些均影响肌松药药效和药代动力学。②机械通气患者使用肌松药用量较手术时大，用药时间长，其量可达手术期间的数倍乃至数十倍。用量远超过临床安全用药范围，机械通气患者连续使用肌松药可出现耐药性。③患者细胞膜、血脑屏障功能受损时，肌松药在持续应用时易进入细胞内，甚至进入中枢神经系统，从而引起骨骼肌损害和中枢神经毒性作用。④机械通气患者在ICU住院时的治疗用药种类繁多，如抗生素、皮质激素等，这些药物有可能与肌松药之间发生药物相互作用，影响药效且可产生不良反应。
故在机械通气的患者中应用肌松药时应注意以下事项：①排除与机械通气对抗的原因包括呼吸机故障、呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等。②重视肌松药的药代动力学变化，机械通气患者常有多脏器功能损害或减退，长期使用肌松药可产生蓄积作用，肾功能衰竭患者应避免使用主要经肾脏排泄的肌松药，否则肌松作用将延长。肾移植后用免疫抑制药环胞霉素可延长潘库溴铵的作用，对琥珀胆碱的作用时效无影响，但血钾可明显高至危险程度；肝功能减退患者，合成假性胆碱酯酶减少，琥珀胆碱作用时间延长，对阿曲库铵和维库溴铵的影响较小；阿曲库铵通过Hoffman途径代谢，易在体内自行消除，可用于多脏器功能衰竭患者。③正确选择药物和调节剂量。单次静注可选择中长效的肌松药，如潘库溴铵，心动过速者不宜用潘库溴铵，肾功能不全者两药不适用。剂量按具体情况调节，一般年轻体壮的患者用量较大，开始剂量较大，以后逐渐减小，只要能维持良好机械通气即可。④静脉滴注时应正确计算浓度和剂量，应保证持续而恒定地输注药物，最好用定量注射泵或输液泵，必要时应用神经肌肉功能监测仪，监测肌松程度，指导用药。⑤患者镇静与镇痛要注意计划性，持续用药者应间断停药观察，注意停药时机。对持续用药的患者每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估患者疼痛和焦虑程度的机会，判断患者是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。⑥与镇静药和镇痛药配合使用可减少肌松药的剂量，同时患者也感觉舒适。
重点和关键问题
1.镇静药可缓解焦虑，具有催眠作用，但没有镇痛作用。
2.Ramsey评分可用于监测镇静的水平。
3.患者镇静与镇痛要注意计划性，对持续用药的患者每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估患者疼痛和焦虑程度的机会。
4.在老年人和危重病患者，镇静药的作用时间常常延长。
5.镇痛药可缓解疼痛，也有镇静作用，但可引起肠梗阻和低血压。
6.神经肌肉阻滞药可引起长期的肌无力。
7.危重病患者需要应用神经肌肉阻滞药时应该尽量短期应用。
思考题
1.为什么持续应用镇静药、镇痛药等药物的患者每天都要中断一段时间？
2.如何做到镇静药、镇痛药和肌松药的恰当应用？
3.如果患者机械通气后已发生低血压，又有应用镇静药或镇痛药的适应证，如何选择药物？
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