改善患者睡眠的策略

还没有研究来系统评价在ICU改善患者睡眠的策略，然而，根据我们现在所了解的这一人群睡眠紊乱的病理发生机制，有些处理原则和方法是可以采用的。

1.治疗基础疾病　与患者的基础医疗情况相关的，导致睡眠紊乱的所有根源应尽可能地去除或减少。例如，手术后疼痛应理想控制。原来应用的一些慢性疾病的治疗，如对COPD患者慢性咳嗽的治疗，应继续维持。在此不一一详述。

2.改善ICU环境　虽然这对改善ICU患者的睡眠是最直接的，但事实上并没有显示有非常显著的作用。研究表明，减少光、声、医护人员的活动并没有显著减轻患者的睡眠紊乱。根据护士的观察和评价，成功减低ICU噪声和光的水平并没有改善患者的睡眠质量。有一组急性病患者应用耳塞与对照组比较，改善了睡眠。当健康志愿者在睡眠实验室暴露于在ICU录下的噪声而没有戴耳塞时，显示觉醒次数增加，REM睡眠减少，与以前的研究相似。然而，戴上耳塞以后，REM潜伏（进入REM睡眠的时间）和REM睡眠的时间是显著改善的。总之，ICU环境的改善可适度地改善睡眠质量，但因为ICU环境并不是患者睡眠紊乱的全部原因，对有些患者来说，甚至还不是重要的根源，所以，ICU环境的改善对患者睡眠的改善是有限的。尽管如此，还是应该尽可能采取所有合理的措施以避免对患者睡眠的过多干扰。

在治疗患者的慢性失眠时，有一些非药物性治疗措施已得到成功应用，如重建睡眠规律的时间表，避免白天的过多睡眠，当机械通气患者的基础疾病已基本解决时，就开始白天的脱机训练，以尽早撤机。

3.药物治疗　接受多种药物治疗的ICU患者，应检查其所有应用的药物，对可能引起睡眠紊乱或睡眠丧失的药物，应慎重删选，可停用的尽早停用。有些药物可以加强睡眠，如戊巴比妥、佐匹克隆（zopiclone），或治疗睡眠紊乱基础原因，例如应用抗焦虑、抑郁或谵妄的药物。几乎没有研究强调这些干预对危重病患者睡眠的影响。有一个研究随机将ICU患者分为两组，分别夜间注射咪达唑仑和丙泊酚（普鲁泊福，propofol），虽然睡眠并没有用多导睡眠图来客观评估，但每天自测问答显示这两种药物均可改善睡眠。Shilo等发现住在医院病房的患者，其褪黑色水平有典型的夜间高峰，而ICU患者的夜间分泌是迟钝的，对非通气的ICU患者给予褪黑素可增加睡眠的时间和连续性。其他策略，如反复同步的24h生理节奏，例如亮光疗法，也可改善ICU患者的睡眠。

4.机械通气模式　有些机械通气模式比另一些模式有利于患者睡眠。有研究显示，用辅助-控制（A/CV）通气模式比用压力支持通气模式时睡眠片断要少，这主要是因为中枢性睡眠呼吸暂停的频率减少。然而，应用A/CV模式并不是没有人-机不协调问题，而可能是对所见的持续睡眠片断起作用。有可能应用新的通气模式，如成比例辅助通气，可纠正人-机不协调问题，将更好地改善睡眠质量。如果睡眠片断被证明与呼吸机通气模式相关，那么恰当选用通气模式可加强夜间睡眠。这也可以与其他措施，如给予安眠药一起应用。

总之，有强烈的证据表明，在ICU的机械通气患者的睡眠紊乱和睡眠障碍是十分普遍的，这对患者的神经系统、心肺和免疫功能均会有影响，并因此可导致撤机延迟、住ICU时间延长，并可能增加并发症的发生率和病死率。但对这方面的研究还很不够，尤其是缺乏大样本多中心的前瞻性研究。今后需要开展进一步的研究，以便全面深入地了解这组人群睡眠紊乱的综合性原因，以形成评价治疗策略的基础，更恰当地评估睡眠紊乱所引起的短期或长期临床后果，为制定更好的睡眠治疗方案积累经验。

重点和关键问题

1.在住ICU期间几乎所有患者都存在睡眠障碍和功能紊乱。

2.机械通气患者报告白天有较多的睡眠，这也许是因为这些患者应用镇静药较多和病情更重。

3.已有多个研究应用多导睡眠图对ICU患者进行了监测。研究结果均一致显示：ICU患者存在睡眠紊乱和睡眠丧失。不是所有的危重病患者的睡眠均可依多导睡眠图来鉴别。研究资料提示：在普通ICU，大约50%的患者可以用多导睡眠图来测定其睡眠紊乱。

4.ICU中睡眠紊乱的原因，有医疗问题、药物作用、改变24h周期的节律、ICU的环境和机械通气。

5.睡眠紊乱对ICU患者可产生以下4方面的不良影响：ICU精神病、快速眼动期睡眠的反跳、机械通气撤机的延迟和宿主防御功能下降。

6.改善ICU患者睡眠的策略，包括治疗基础疾病、改善ICU环境、药物治疗和选用人-机协调较好的机械通气模式。

思考题

1.为什么要重视ICU机械通气患者的睡眠问题？

2.如何改善ICU患者的睡眠？