气道压力和血流动力学

（一）在呼吸周期中压力改变的影响

虽然血管内压力是可以测定的，但实际上它是跨壁压（即腔内压和胸膜腔内压两者之差）。记住这一点很重要。因此，胸膜腔内压的改变会影响跨壁压的测定。在自主呼吸期间，吸气时胸膜腔内压降低，呼气时胸膜腔内压增加。而正压通气期间，吸气时胸膜腔内压增加，呼气时降低。在呼气末时，自主呼吸的胸膜腔内压与正压通气时的胸膜腔内压是相同的。因为此理由，胸膜腔内压的测定总是应该在呼气末时进行。

因为CVP是受胸膜腔内压影响的，因此，呼吸周期中CVP的改变可用以评价自主呼吸或辅助通气时患者的用力。吸气时CVP的大幅度降低提示患者有一高吸气负荷和可能有高的呼吸功。被动正压通气时CVP的大幅度增加意味着肺顺应性相对于胸壁顺应性是高的，因此气道压的很大部分被传递到胸腔。

（二）PEEP对血流动力学测定的影响

正压通气也可以影响PCWP的测定。发生这种情况可能是由于导管尖端的位置的影响，也可以是PEEP对胸膜腔内压的影响。如果导管尖部位于肺的Ⅰ区带（图58-5），PCWP反映的是肺泡压而不是左心房压。这种情况罕有发生，因为导管的漂浮通常总是引着导管尖向着第Ⅲ区，但如果肺动脉压低和PEEP高时这种情况可能发生。确定导管是否楔入Ⅰ区带的技术见表58-5。

图58-5　West区带对PCWP测定的影响

注：在Ⅰ区带，肺泡压大于肺毛细血管压，因此，血管萎陷，远端导管尖端测定的是肺泡压。在Ⅱ和Ⅲ区带，毛细血管压大于肺泡压，因此血管保持开放，下游（即左心房）压力被测出

表58-5　表明肺动脉导管楔入Ⅰ区带的指征

PEEP被传送到胸腔的程度取决于肺和胸壁的顺应性：

ΔPpl/ΔPaw＝CL/（CL＋CW）

这里ΔPpl是胸膜腔内压的改变，ΔPaw是气道压的改变，CL是肺顺应性，CW是胸壁顺应性。因为胸壁顺应性和肺顺应性通常是相等的，故只有PEEP压力的一半传递到胸腔。当肺顺应性减小时（如急性呼吸衰竭时常发生的），不是PEEP一半的压力被传送到胸腔和影响PCWP的测定。例如，假设CW是100ml/cmH2O，CL是50ml/cmH2O（机械通气患者典型的CL），在此例患者，1/3的PEEP被传送到胸腔和影响PEEP。如果PEEP是12cmH2O（9mmHg），3mmHg将被传送到胸腔。如果PCWP是15mmHg，那么真正的跨壁压是12mmHg。虽然这种作用通常是很小的，但当肺顺应性相对正常和胸壁顺应性减低时（例如腹膨胀），这种作用可以是大的。