临床上通过对患者的意识状态、呼吸方式、各种深浅反射、肌张力改变、肢体有无自主或不自主活动、瞳孔和眼底检查、有无病理反射等来了解患者中枢神经系统或周围神经肌肉疾病损伤的水平和严重程度、功能状态及预后和转归。也为机械通气的建立和维持、提供的通气支持水平和撤机时机的确定提供客观依据。
（一）意识状态的评价
意识是指人体对环境刺激产生相应的内容及行为的反应状态。临床上常将意识状态分为6级。
1.清醒 意识活动正常，对答切题，对体内和外界刺激及时发生适当反应和行为。
2.意识模糊 基本反应和简单的精神活动仍保持，但对客观环境的认识能力及反映能力轻度受损。表现为注意力涣散、感知迟钝、对刺激的反应不很及时和准确，对地点、人物的定向力完全或部分障碍，例如，把白天当作晚上，把医院当作家。
3.谵妄 一种意识浑浊、精神错乱状态，精神运动性兴奋为其突出症状，患者常烦躁不安、活动增多，对刺激反应增强，并可有错觉、幻觉、妄想、语无伦次等精神症状。常见于感染、中毒、高热等。
4.嗜睡 病理性过多和过深的睡眠，患者易被唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，有一定的言语或运动反应，但反应迟钝，一旦刺激移去，患者又迅速入睡。
5.昏睡 呈深度睡眠状态，难以唤醒。强刺激方能使之睁眼，呻吟、躲避，但觉醒不完全，意识仍模糊，不能对话，即使对答也含糊不清，答非所问，很快又进入昏睡状态。各种随意运动消失，对外界事物无反应，但反射一般无显著改变。
6.昏迷 意识完全丧失，呼唤及强烈刺激时也不能清醒，体检不合作。按照昏迷程度可分为浅昏迷和深昏迷。
（1）浅昏迷：呼之不应，推之不醒，对周围事物及声、光刺激无反应，可出现病理反射。但对强刺激（如压眶反射、针刺足底）尚有反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等尚存在，生命体征（呼吸、脉搏、血压）无明显改变，但大小便可失禁或有尿潴留。
（2）深昏迷：对任何刺激无反应，各种生理反射消失，生命体征有时也不稳定，如呼吸不规则、血压下降等。
对于危重患者的意识状态判定，1974年英国Glasgow首创了昏迷程度评定表，主要包括睁眼动作、言语反应、运动反应3大项，比较简单易行，能快速判定昏迷程度，有一定临床应用价值，以后经修订后增为7项指标共35级，即称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表，见表59-1。
除以上不同程度意识障碍外，临床可见以下特殊表现的意识障碍。
1.去皮质状态 患者处于意识内容丧失，自主神经功能保留的状态。患者对周围及自身毫无感知，睡眠与觉醒周期存在，此类“觉醒”并无意识内容，脑干功能如瞳孔活动、头眼反射、咳嗽、吞咽、呼吸及循环的控制仍存在，也称睁眼昏迷。常见于两侧皮质弥漫性病变。
2.无动性缄默症 又称“睁眼昏迷”，主要表现为缄默不语，肢体不动，有睡眠觉醒周期。醒时睁眼若视，对疼痛能躲避。病变多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。有时与去皮质状态很难区别，有人统称“持续性植物状态”。
3.脑死亡 整个脑部包括皮质、皮质下、小脑和脑干等所有功能全部持久地丧失。仅有的自发活动，如心脏跳动、脊髓反射可以存在。诊断标准：深昏迷，自主呼吸停止，经10～20min输氧观察呼吸仍停止；身体任何部位的刺激均不能引起颈髓以上结构的行为及反射性反应。瞳孔对光反射消失，角膜反射消失，对冰水50ml耳内刺激无反应。脑电图呈直线，脑功能丧失6h以上，必须有2位有经验医师检查确认。
表59-1 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表
注：Ⅰ～Ⅶ项的总分为35分，最坏为7分，最好为35分
危重患者的意识状态是不稳定的，随着病情的变化而改变。机械通气后对患者意识状态的监测可有助于判断患者的氧合和通气是否恰当。
（二）呼吸方式的观察
呼吸频率、呼吸深度，尤其是呼吸节律的改变常反映患者中枢神经系统的病变。
1.潮式呼吸 又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。其特点为：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之呼吸暂停一段时间后又开始上述周期性呼吸。其发生机制是呼吸中枢的兴奋性降低，调节呼吸的反馈系统失常。由于CO2潴留刺激呼吸中枢使呼吸加强，当积聚的CO2呼出后呼吸中枢兴奋性减低，使呼吸再次减弱进而暂停。潮式呼吸多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、某些中毒、颅内压增加、脑疝等，正常婴儿和高龄老年人也可出现潮式呼吸。
2.间停呼吸 又称毕氏（Biots）呼吸，表现为有规律地呼吸数次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此周而复始。间停呼吸的发生机制与潮式呼吸相同，但呼吸中枢受抑制程度更严重，预后不良，常在临终前发生。
3.遏止性呼吸 当胸膜或胸内发生剧痛时，吸气运动可短缩呈突然遏止或呈节段性，而使呼吸变为浅速，多见于急性胸膜炎，肋骨骨折，胸、背损伤或颈胸椎疾病。
4.深快呼吸 又称库氏（Kussmaul）呼吸，呼吸深而快，多见于各种原因（如尿毒症、糖尿病酮症）所致酸中毒、肝昏迷或颅内病变。
5.蝉鸣性呼吸 吸气时发生高音调的音响，多因声带附近发生阻塞，使空气进入发生困难所致。多见于会厌或喉头水肿或痉挛、喉头水肿或异物、喉白喉等。
6.鼾声呼吸 大气道内有较多分泌物潴留，呼气时发出一种粗糙的鼾声。此种呼吸多见于昏迷状态或濒死的患者，尤以脑出血昏迷患者常见。
7.点头性呼吸 呼吸多不规则，当吸气及呼气时患者的头向上下移动，多见于濒死时。
一些异常呼吸方式（如间停呼吸、点头呼吸、鼾声呼吸）的出现，常表明中枢神经系统的病变和呼吸中枢功能的严重受损，其中不少患者需要行紧急气管插管和机械通气，在情况紧急时，甚至不必等待动脉血气分析的结果，以免延误抢救时机。而且在机械通气时也应选择控制性通气模式，禁用或慎用支持（压力支持、容量支持）通气、辅助通气、指令频率低的同步间歇指令通气模式。在决定是否撤机时，患者呼吸中枢状况也是重要的需要予以考虑的因素。
（三）瞳孔和眼底检查
应观察瞳孔的大小，形状、两侧是否等大等圆、对光反应是否灵敏。
1.瞳孔形状 正常为圆形，双侧等大。瞳孔的大小受多种生理因素的影响，如婴幼儿、老年人或在光亮处时瞳孔较小，青少年、精神兴奋或在暗处时瞳孔较大。病理情况下，瞳孔缩小见于中毒（有机磷中毒、毒蕈中毒等）、药物反应（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等）、虹膜炎症等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼、视神经萎缩、药物作用（阿托品、可卡因）等，双侧瞳孔散大，对光反应消失为濒死表现。
2.瞳孔大小不等 常见于颅内病变，如脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍。如神志不清，瞳孔不等大且对光反应减弱或消失，常为中脑功能损害。
3.对光反应 正常人当眼受光照射后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反应（用手隔开双眼，观察对侧瞳孔反应）正常时，一侧眼受光照刺激，对侧瞳孔也立即缩小，瞳孔反应迟钝或消失见于深昏迷患者。
4.眼底检查 看视盘有无水肿，视网膜静脉是否瘀血，如有视盘水肿，眼底静脉瘀血，表明有脑水肿，但无视盘水肿不能否定脑水肿的存在。此外，还应检查眼底有无火焰状出血和棉絮状渗出物，视网膜有无结核结节，或有无水肿、渗出物增多或视网膜脱离，观察眼底血管粗细等。
（四）反射
临床上常检查的反射有角膜反射、头眼反射、吞咽反射以及各种深、浅反射和病理反射。头眼反射的检查方法为：将患者的头迅速转向一侧，眼球如转向对侧，即头眼反射阳性。正常人头眼反射阴性，昏迷患者此反射呈阳性，脑干受严重损害时，此反射消失。深浅反射受大脑皮质的影响，深昏迷时，各生理反射减弱或消失。休克、昏迷、全身麻醉时腹壁反射及提睾反射减弱或消失，病理反射（巴宾斯基征、Oppenheim征、Gordon征、霍夫曼征）的出现常提示锥体束损伤。广泛的脑缺氧或脑干损伤可引起双侧腱反射亢进、双侧病理反射阳性。脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）阳性见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
（五）随意运动与肌力
随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能丧失称为瘫痪。根据瘫痪的程度轻重不同，可分为完全性瘫及不完全性瘫（轻瘫），在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫。
1.偏瘫 为一侧肢体（上肢和下肢）的随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑梗死、脑肿瘤等。
2.单瘫 为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。
3.截瘫 多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。高位截瘫常损害呼吸肌功能。
4.交叉瘫 为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。
肌力是指肢体做某种主动运动时肌肉的收缩力，可嘱患者做肢体关节的伸屈动作，下肢的外展和内收动作，检查者可向相反的方向用适当的力量以阻抗各种运动，测试患者克服阻力的力量。也可检查患者的握力，检查肌力时可做两侧对比。
（六）肌张力
肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度。肌张力增加，触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加；肌张力减弱，触摸时肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经病变、脊髓前角灰质炎等。
危重患者的神经系统检查应经常进行，尤其是患有中枢或周围神经系统疾病，或损伤，肌病，各内科危重病导致意识改变，外科手术麻醉，机械通气期间应用安定药、肌肉松弛药时，更应密切观察、反复检查和及时评价神经肌肉的功能状态。
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