在头部肿瘤的应用

（一）FDG PET影像学表现

对于脑肿瘤的研究和临床应用是PET显像开展最早的领域之一。现在FDG PET已成为脑肿瘤诊断或随访的重要方法之一。FDG主要用于脑肿瘤的分级、鉴别活性肿瘤组织与瘢痕或坏死。脑肿瘤对FDG的摄取和肿瘤恶性程度之间具有良好的对应关系。常将病灶的摄取与正常脑白质或灰质的摄取相比较进行定性诊断，如局部放射性明显高于正常脑组织，说明肿瘤细胞存活。低级别的神经胶质瘤和一些中等级别的神经胶质瘤摄取FDG很低。在高等级的神经胶质瘤中，FDG的摄取与肿瘤细胞的密度和肿瘤细胞的快速分裂增殖相关，所以FDG的摄取高提示较多肿瘤细胞存活和预后差，如摄取FDG低的神经胶质瘤在随访中发现摄取增高，提示肿瘤由低级别转为高级别，是进行手术治疗的指征。值得注意的是，儿童的纤维型星形细胞胶质瘤（良性肿瘤）可表现为对FDG的高度摄取。原因可能是肿瘤细胞膜上的葡萄糖转运蛋白质的增高而非肿瘤细胞的糖代谢升高。脑内淋巴瘤也可对FDG高摄取，在AIDS患者中的淋巴瘤和弓形虫感染的鉴别诊断方面有一定的价值。

转移性脑肿瘤摄取FDG也增高，但是当病灶位于脑组织深部时诊断很困难。在各种肿瘤脑转移FDG显像中，仅约1/3的病例显像为阳性，所以FDG PET显像诊断脑转移瘤的效率比诊断原发性脑肿瘤低（图10-10）。

图10-10　右肺癌脑转移

CT示左侧大脑顶叶大脑镰旁稍高密度结节影，同侧脑白质区见低密度水肿影，PET显像见左侧顶叶小结节呈高代谢，水肿区呈低代谢

FDG的PET另一个较为常用的方面是鉴别脑肿瘤放疗后的坏死和复发。这方面PET具有较高的敏感性和特异性，对疗效的观察和治疗方案的确定都有很大帮助。若放疗后FDG摄取比治疗前无变化或反而增高，说明还存在活跃的肿瘤细胞；若FDG摄取下降或无摄取，说明治疗有效或肿瘤病灶发生坏死。因此，中枢神经系统肿瘤对FDG摄取不仅同肿瘤级别有关，而且与患者的预后也有密切关系，在一定程度上，可根据FDG的浓聚程度对患者的生存时间做出准确的估计。

FDG的PET检查中，大脑皮质对FDG的高摄取是对肿瘤摄取FDG评估的一个影响因素。如果肿瘤位于白质区，问题不大，但在灰质区则需仔细判别。一般而言，肿瘤边缘有一圈水肿区，表现为放射性略低区。如结合CT或MRI图像则更有助于判别。高血糖及激素治疗可影响肿瘤对FDG的摄取。原因可能是激素治疗可减少血管内膜细胞释放前列腺素从而引起血管收缩，造成肿瘤的血供和血容量下降及细胞外空间减少。

（二）11C-MET PET影像学表现

11C标记的甲硫氨酸（MET）是目前用于脑肿瘤PET显像最多的氨基酸类显像剂。较早的研究认为MET可较特异地被肿瘤组织摄取，不仅可显示肿瘤，而且可进一步计算肿瘤内的蛋白质合成率。但随着对MET的研究深入，发现在外周血中存在着MET的代谢途径，而且血脑屏障的改变程度亦同肿瘤摄取MET密切相关。脑肿瘤对MET的摄取反映可能是氨基酸的转运而非蛋白质的合成。MET-PET对星形胶质细胞瘤的检出和定性较好，但对肿瘤的病理分级欠满意。在一些对FDG低摄取或不摄取的胶质瘤可对MET有明显的摄取。

11C-MET与FDG比较，其优点为：①肿瘤间变坏死区对11C-MET的摄取较FDG的摄取明显下降；②正常脑皮质对11C-MET的摄取不高，而对FDG的摄取较高，故对肿瘤边缘显示以11C-MET显像为佳。11C-MET与FDG对照图像见图10-11，图10-12。

常规MRI和CT对脑肿瘤诊断都能提供良好的解剖学信息，是评价脑肿瘤的基本工具，临床上常根据强化的程度判断肿瘤分级。肿瘤恶性度越高，血管越丰富，以致通透性增加，血脑屏障破坏严重，对比剂容易从血管内渗出进入间质，使瘤组织强化。但是，影响肿瘤强化程度的因素很多，如对比剂用量、扫描延迟时间、细胞外间隙容积等，因此常出现分级错误，而且在鉴别术后早期组织反应与肿瘤残余灶及放化疗后组织坏死与复发灶方面也有较大难度。PET可直接全面反映肿瘤细胞的代谢、示踪剂摄取程度与血脑屏障破坏与否无关，代谢旺盛的区域并不一定强化。早期PET显像即表明原发性脑肿瘤对FDG的摄取与肿瘤的组织分级有良好的相关性。FDG PET显像对脑肿瘤的定性和定量分析可确定肿瘤的恶性程度，能区分脑瘤术后残余灶和放化疗后的复发灶，也可鉴别低恶性脑胶质瘤的恶性化退变。脑膜瘤的FDG PET显像可确定其侵袭性能，对预测脑膜瘤的复发和进展情况同组织学检查一样可靠。但是，低级别胶质瘤由于糖代谢程度较低，无法从周围正常高摄取的皮质中显现出来，因而影响了检出率，另外，FDG PET对鉴别诊断低级别肿瘤与非肿瘤性病变尚有困难。

目前，PET/CT在脑肿瘤的应用主要在以下几方面：①脑肿瘤的诊断与分级；②脑肿瘤穿刺定位；③对脑肿瘤放疗计划的影响；④脑肿瘤的疗效、复发监测；⑤脑肿瘤预后的评估。PET与CT或MRI同机融合，优势互补，极大地提高了PET诊断的准确性，对头部肿瘤的定位、定性诊断尤其在肿瘤术后跟踪过程中具有相当大的价值。

图10-11　健康志愿者脑部11C-MET及FDG PET显像

上排为MET显像，下排为FDG显像；MET本底低，FDG本底高，对解剖结构的显示FDG优于MET；正常垂体在MET呈高代谢，在FDG呈低代谢

图10-12　脑转移瘤11C-MET及FDG PET显像

上排11C-MET PET图像，下排FDG PET图像；MET对病灶的显示优于FDG，病灶在MET PET图像上呈明显高代谢，FDG图像上代谢增高不明显

（肖　慧）