及在胃癌诊断中的应用

由于胃肠道的平滑肌和腺体发达，如Waldeyer环及盲肠部位的淋巴组织丰富，又处在持续蠕动状态，加上因存在潜在炎性改变、溃疡的可能性，故中国人的胃、肠对FDG的生理摄取较高，偶尔会出现相对较强的摄取，而且胃肠道的FDG摄取个体差异很大。对303例无胃疾病的查体人员FDG PET的数据分析发现，165例（约55%）胃部SUVmax＞2.0。在认识不足、方法不当时，特别是在禁食不充分、胃肠蠕动过强或未进行衰减校正等情况下更容易出现伪像，造成假阴性和假阳性，从而对食管下段和胃癌的显示构成干扰。同时，由于受空间分辨率所限，在探测病变浸润深度方面，本法远不及食管内超声检查。文献报道，胃黏液性癌、印戒细胞癌、透明细胞癌、类癌和中、低分化腺癌对FDG摄取较低，可出现假阴性。因此，FDG PET是在胃肠道肿瘤应用远不及其他肿瘤的可能原因。

（一）PET对原发灶及淋巴结转移的诊断价值

Rankin 等用FDG对25例食管癌患者进行PET显像，并与CT结果对照，结果PET 检出全部25例原发灶，CT发现24例。Mcateer等也认为PET显像诊断食管癌、胃癌具有较高的灵敏度（100%，16/16例），并检出1例早期（T1期）病变。国内薛寒冰等报道在19例原发性胃癌中，用符合线路显像检出18例。肖亚景等研究FDG PET显像检出原发性胃癌的灵敏度为91%（20/22例），其中T2期或以上15例患者灵敏度为100%（15/15例），2例T1期患者均阴性，可能因为其病灶较小（直径均＜1cm），受PET空间分辨率（约6mm）限制而无法检出。丁勇等研究FDG PET对于胃恶性肿瘤原发病灶诊断准确率为97%（32/33）。对于小病灶，给予发泡剂使胃壁扩张和吞水入胃后再延迟显像常有助于识别胃壁生理性浓集和较小的病变。

胃癌局部淋巴结转移是术后复发的一个危险因素，因此术前检出局部转移淋巴结对指导手术治疗、减少术后复发具有重要意义。常规的解剖影像学方法，如CT、MR等通常根据淋巴结大小判断是否有转移（标准横径＞10mm），由于部分肿大的淋巴结经病理检查证实为反应性增生，而一些正常大小的淋巴结则常存在微转移，因此CT对胃局部转移淋巴结的检出准确性不高，文献报道仅为51%～58.6%。Rankin等报道，在25例胃癌、食管癌患者中，PET检出1例肝转移和7例其他远处转移，CT均未检出。Lerut等认为PET检出远处淋巴结的准确性较CT和内镜共同诊断的准确性高（86%和62%），但PET对胃癌局部淋巴结的显示并不理想，尤其对直径在5mm左右的淋巴结转移往往表现为假阴性，对N2、N3淋巴结的转移检测率远高于对N1的检测率。其主要原因在于N1与肿瘤相距较近导致其与肿瘤本身在图像上不能区分。但术中N1淋巴结转移与否对手术方案没有明显影响，均可与肿瘤同时切除。丁勇等研究FDG PET对于胃局部（主要为N1）淋巴结转移的诊断灵敏度只有55%（6/11），特异性为100%。陈凛等报道经病理证实淋巴结转移患者24例，术前PET检测准确性为87.5%（21/24）。未显像的3例均为N1组淋巴结（图12-5）。

图12-5　胃癌

男性，50岁，胃小弯侧及胃窦部胃壁增厚(A)，PET显像见异常放射性浓聚(B，C)，SUV约15.0；肝胃间隙、右上腹肠系膜根部(D)可见多个软组织密度结节影，PET显像见异常放射性浓聚，SUV约6.5；病理证实为胃印戒细胞癌

（二）FDG PET对胃癌术后或治疗后评价

CT、B超、MRI及血清学肿瘤标志物检查等在胃癌术后的随访中有重要的作用。但患者术后及放疗后引起的炎症、水肿、纤维化和瘢痕等常造成局部解剖结构改变，常影响 CT、MRI和超声检查对术后复发病灶的检测。同时，受一次检查部位的局限，单纯形态学检查还不能对全身状态做出诊断。PET检查可以一次显示全身不同部位和（或）器官转移病灶。

FDG PET还可以客观反映疗效，在化疗和放疗后短时间内，肿瘤病灶的体积和形态可能改变不大，通过显示病灶对FDG的摄取，可以清楚地显示治疗响应或残存病灶（图12-6）。

同时，PET最易发现肝及其他远处转移灶，远比CT的检出率高（90%vs70%），对骨骼的单发转移，或以溶骨性改变为主的骨转移灶，FDG PET与SPECT结合检出胃癌的骨骼转移有很高的价值。因此，由于本法发现较多的区域性和远处转移，约有30%左右的患者改变了根据常规检查方法结果制定的治疗方案，有明显的社会效益和经济效益。

图12-6　胃癌术后转移

女性，47岁，原胃癌术后，吻合口处软组织稍增厚（A），PET显像可见放射性浓聚（B，C），SUV约5.8；另腹膜可见多发结节样放射性浓聚灶（D），SUV为7.9～9.1，肝胃间隙、胰头区周围可见多发肿大淋巴结影，PET显像可见放射性浓聚，SUV约5.3；病理证实为胃黏液腺癌术后复发伴多发淋巴结转移