原发灶不明的淋巴结转移癌

大部分肿瘤淋巴结转移是按照淋巴回流规律进行转移播散，因此按照首先发现LCUP淋巴结转移的部位，可分为颈部淋巴结区、腋窝淋巴结区、腹股沟淋巴结区、肺门及纵隔内淋巴结区、腹腔及腹膜后淋巴结区等淋巴引流区域。CUP淋巴结转移的部位以颈部最多，腋窝和腹股沟次之，胸腹腔最少。本节主要对颈淋巴结区的转移癌灶进行叙述。

原发灶不明的颈部转移癌（cervical metastatic carcinoma of unknown primary site，CCUP）是指颈部淋巴结经活检或针吸病理细胞学证实为转移癌，而经反复仔细全面的常规检查，仍查不到原发灶的转移癌（不包括淋巴瘤），约占颈部转移癌的2.6%～9.0%。这部分患者最终能否明确原发灶部位及有无其他转移灶与其临床治疗及预后密切相关。

单独PET显像较传统诊断方法准确率有一定提高，但假阳性、假阴性问题仍较严重。Gerreke等利用PET及传统临床检查方法（CT、MRI及内镜等）对50例CCUP患者进行检查，并对比分析，他们的结果显示利用这两种手段，在16例患者中发现了原发病灶，其中4例仅被PET单独发现（PET显像对原发病灶检出率为32%），而传统检查方法没有发现，在50例患者中，7例患者出现多发转移，其中6例传统检查方法无法发现，仅由PET显像做出诊断。在他们的研究中，PET查找CCUP患者原发灶的灵敏度和特异性分别为100%及94%，而传统检查方法查找CCUP患者原发灶的灵敏度和特异性分别为92%及76%。他们的结果显示，PET显像与传统影像结合内镜相比，具有更高的灵敏度和特异性。在PET显像对CCUP患者原发病灶检出率方面，多位学者的研究都取得了类似的结果，其检出率为21%～47%，均较传统影像学方法有明显提高。然而，并非所有研究者都认为PET在检测CCUP患者原发灶方面优于传统影像手段。Greven等对13例CCUP患者行常规临床及影像学检查和全内镜检查，同时行PET检查，结果发现常规影像检查（CT、MRI）均未发现原发灶，而PET阳性7例，病理确诊者仅1例，其余6例阴性，检出率仅为8%；全内镜检查则发现原发灶3例（包括PET阳性并经病理确诊1例），据此他认为PET检查价格昂贵，且假阳性率过高，准确率低，在原发灶检测方面并不优于传统检查手段，但该研究者也无法解释在病例入选标准及检查方法与前述研究基本一致的情况下，为何原发灶检出率会有较大差异；笔者认为，Greven等研究样本量过少可能是造成这种较大差异的原因。在笔者所在PET中心对42例CCUP患者PET显像进行回顾分析发现，PET显像查找CCUP患者原发灶的检出率为35.7%（15/42），与前述多数研究的结果是一致的，但同时我们也发现，与PET/CT显像相比，PET显像假阳性率较高，为16.7%（7/42）。国内学者侯庆仪等对FDG PET在原发灶不明颈部淋巴结转移癌中的诊断价值进行了研究，显示FDG PET显像原发灶检出率为44%（15/34例），假阳性率高达21%（4/19），该结果与笔者所在PET中心研究结果基本一致（图16-1至图16-4）。

图16-1　鼻咽顶后壁原发癌(鼻咽部三次活检阴性)

A.为PET图像，示鼻咽顶后壁异常放射性浓聚灶，SUV为8.5；B.为CT图像，示鼻咽顶后壁黏膜明显增厚；C.为PET/CT融合图像，示放射性浓聚灶定位于增厚的鼻咽顶后壁黏膜；PET/CT检查后，针对鼻咽顶后壁再次活检明确鼻咽癌诊断

图16-2　喉咽右侧壁原发癌

A.为PET图像，示喉咽右侧壁异常放射性浓聚灶，SUV为6.1；B.为CT图像，示喉咽右侧壁较对侧稍显增厚；C.为PET/CT融合图像，示放射性浓聚灶定位于增厚的喉咽右侧壁黏膜；PET/CT检查后，针对喉咽右侧壁活检明确喉癌诊断

图16-3　右侧鼻咽癌

A.为PET图像，显示鼻咽右侧壁异常放射性浓聚灶，SUV约6.7；B.为CT图像，显示鼻咽部黏膜未见增厚，双侧咽隐窝正常存在；C.为PET/CT融合图像，显示放射性浓聚灶所在部位黏膜无明显增厚，不支持鼻咽癌诊断；鼻咽镜活检提示炎症改变

图16-4　小乳腺癌腋窝及颈部淋巴结转移

A.为PET图像，示右乳腺异常放射性浓聚灶，SUV约6.2；B.为CT图像，示右乳腺软组织密度小结节，难以确诊；C.为PET/CT融合图像，示放射性浓聚灶定位于右乳腺小结节；颈部根治术、外照射放疗后，行乳腺改良根治手术，证实为腺癌

与单独PET相比，PET/CT的优势主要体现在两个方面。首先，PET/CT显像解决了单独PET假阳性率较高的问题。PET显像在某些部位，如口咽部、鼻咽部、子宫、胃肠道及泌尿系统等处，易出现生理性或炎症性放射性浓聚，而导致假阳性诊断，这些情况下，PET/CT中CT的诊断性作用就体现出来，相当一部分病例经与CT融合后可排除肿瘤诊断。其次，PET/CT可解决单独PET在一部分病例中假阴性的问题，如部分细支气管肺泡癌、胃印戒细胞癌、胃肠道黏液细胞癌、肾透明细胞癌、原发性细胞性肝癌及前列腺癌等患者，在PET显像时假阴性率较高，这部分患者在薄层CT及增强CT扫描时往往有比较特征性的形态学改变，此时，PET/CT显像既可以解决肿瘤原发灶的检出问题，又可对患者进行肿瘤分期，从而降低PET/CT的假阳性率，因此应该高度重视CT的诊断作用。

此外，无论PET/CT是否能够确定CCUP患者中原发瘤灶，其均有助于确定临床分期，进而使这部分患者的治疗方案得到及时调整。笔者所在中心对42例CCUP患者PET/CT显像进行回顾分析发现，PET/CT与单独PET及CT相比，改变了12例患者的分期（包括4例未找到原发灶患者）。另外，PET/CT颈部显像提示部分患者虽行局部肿块切除术，仍有肿瘤残余，仍需针对性治疗。

另外，在PET/CT读片时，应特别注意鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等可疑部位，尤其是扁桃体，这是由于FDG PET的局限性所决定的，FDG PET在上述部位往往生理性摄取较强，有时病理性放射性依次凝聚容易被忽略掉。Davidson等对一组CCUP患者在经各项常规检查均为阴性的情况下对相关可疑部位进行随机活检，结果16.7%的患者发现原发灶。Men-Denhall回顾性分析了130例原发灶不明的颈部转移性鳞癌患者，对于无临床和影像学证据的病例行内镜下盲检，原发灶的检出率为17%；具备其一的原发灶的检出率为52%～56%；临床和影像学均有提示的病例，原发灶的检出率可达65%。在笔者的工作中，未见原发于扁桃体的CCUP患者，但发生于鼻咽、舌根及梨状窝者均有一定病例。

目前，随着病理学（尤其是免疫组化）的进步，大多数CUPS的病理形态上或多或少能找到原发灶的特点，在进行PET/CT检查时应特别注意结合病理及某些特异性生化指标的检测，初步判断原发灶的可能来源部位，并对可疑部位进行重点观察。如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征或TG阳性的转移腺癌应考虑来源于甲状腺，降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌，AFP阳性的转移性腺癌则往往来源于肝脏，CEA阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿瘤来源的可能。

总体来看，FDG PET/CT在CCUP查找原发灶方面优于单独PET及单独CT，对寻找CCUP患者的原发灶、了解肿瘤生物学特性及全身侵犯情况有重要的临床价值，有利于临床及时制定或调整治疗方案，在常规影像学手段无法判断CCUP患者原发瘤灶部位时，临床医师可利用PET/CT在此方面的优势进行进一步的检查，在有条件的医院，对患者可作为常规的检查方法。