放射治疗的定位技术

目前，国内已有多家大型放疗单位引入了PET/CT模拟定位系统（图19-8），并且技术越来越成熟，PET/CT模拟定位有与CT模拟定位类似的过程，但也有一些特殊的技术要求。

图19-8　PET/CT模拟定位系统

（一）扫描前的准备工作

1.目前定位显像剂大部分仍为FDG，故定位前血糖异常者要控制在正常范围内。

2.因扫描过程所需时间较长，应提前向患者做好解释工作，消除患者的疑虑。

3.PET/CT需专用的定位检查床，目前大部分厂家都有专用检查床，故应提前准备好。

（二）定位过程中的工作

1.画体位标记线和制作固定器　使患者在容易重复的体位固定后，通过PET/CT两侧墙的激光十字线和顶墙的激光十字线在体表皮肤上标记3条体位标记线，之后进行体位固定措施，如体部（头颈肩）网模制作。值得一提的是，因PET扫描仪口径较小，以前CT扫描所用通用固定板直径过大，无法通过，因而必须重新定做较小的固定板。

2.PET/CT扫描　患者检查时，要空腹6h以上；静脉注射FDG 0.15～0.2mCi/kg，平静休息45～60min后上床检查，上床后行治疗前体位固定、激光灯定位及标记布点，在同一固定体位行PET/CT扫描，一般层厚为5mm，但对个别肿瘤体积较小时，可以为1或3mm。扫描结束后，将PET/CT图像中的CT图像通过网络传送到计划工作站。

（三）定位完成后的工作

1.降低检查床，松开固定器放下患者，嘱患者注意保护身上体位标志线，以便日后治疗，并询问患者有无不适，如有不适应及时处理。

2.勾画靶区轮廓和内外轮廓。临床医师在获得同一体位PET/CT融合图像的基础上，对肿瘤靶区的PET/CT图像与CT图像进行比对，一般情况下均包括高代谢区（SUV＞2.5），但排除了炎症等假阳性区域。以单一CT图像阳性区域为GTV1，以PET/CT显示阳性区域为GTV2，同时勾画出亚临床病灶（CTV）。其余基本等同于传统CT的三维适形计划，即利用所有CT层面自动勾画体表轮廓，然后逐层勾画靶区周围重要器官的轮廓和靶区轮廓。

3.治疗计划的制定和实施。根据肿瘤类型和分期及所在部位，确定剂量处方的给出、照射野的设计、方案的优化及最后计划的实施与验证。临床医师与物理人员一起，利用治疗计划系统进行计划设计与评估，进而优化治疗计划，最终选出理想的治疗计划。

（四）PET/CT应用于放疗计划的相关问题

1.体位固定　在进行放疗模拟定位的过程中应采取与治疗时相同的体位。固定体位对PET/CT图像扫描非常重要，因为PET/CT一般扫描的时间为20～30min，最短的扫描时间也要到10min左右。因此，在选择体位和制作体模时应注意患者体位的舒适度，以能保证患者能顺利完成整个定位时间。此外，目前PET的孔径规格不一，一般比CT孔径小。因此，固定体膜及定位床的宽度必须小于其最小孔径，现在新型的PET/CT使PET的孔径达到70cm左右，已能基本满足定位的需要。

2.PET/CT图像融合问题　PET用于放疗计划制定的研究中，分别有异机图像融合和同机图像融合两种方法。目前所用PET/CT在工作时，一般先采集CT数据，然后检查床前进至PET位置进行PET数据采集，在图像工作站进行“同机”图像融合。将CT和PET安装在同一扫描机架上、共用同一定位坐标系统的同机融合则很好解决了问题，但每台机器的具体融合精度在临床实践中仍需进行验证，这样才能保证精确放疗的要求。另一方面，在实际工作中，PET/CT的融合精度尚受到体内器官运动、患者体位的轻微变动、过长的扫描时间等多种因素的影响。靶区的运动是影响影像融合精确性的重要因素，特别是呼吸运动对胸、腹部肿瘤放疗计划的制订与实施有重要影响。采用融合图像制订放疗计划时，必须对融合精度进行测定并采取有效措施降低融合误差。Nehmeh等报道利用门控技术进行肺癌定位，可使肿瘤总体积缩小28%，而SUV增加56.5%，但采用门控技术会增加图像采集时间，这也是临床所必须考虑的问题。国内已有采用呼吸门控技术进行PET/CT的数据采集。

3.生物靶区确定问题　除了方法学问题外，放疗靶区的确定还与肿瘤类型、生长情况、所用正电子药物的种类有关。有资料显示，FDG PET与FMISO PET显示病灶的大小及放射行分布有较大的差异。因此，对不同正电子显像剂的结果解释和运用需要进一步研究。在勾画靶区和制订计划时，应根据不同意义设置相应的剂量分布，并加以时间等因素。这也是生物学靶区的生物适形调强的内容之一。

4.PET/CT立体适形放疗定位中的防护问题　患者检查时，要空腹6h以上；静脉注射FDG 0.15～0.2mCi/kg，平静休息45～60min后上床检查，上床后行治疗前体部（或头颈肩）网模固定、激光灯定位及标记布点，这一过程需要工作人员暴露在放射源进行操作，导致人员受到一定剂量射线的照射。因此，这一过程照射剂量及医学防护需要进一步的探讨，以保证工作人员的安全。从理论看，PET/CT所用18F产生的是0.511Mev的γ射线，穿透能力强，其半价层铅约为3cm，所用铅衣不具有防护能力，需要进一步改进，如应用移动挡铅板，并做好定位前各项准备工作，尽可能缩短工作人员的暴露时间，以减少不必要的辐射。