乳腺组织学及激素对其的影响

6．4．1．1乳腺组织学

乳腺实质分布于胸前浅筋膜浅层与深层之间，包括乳腺腺管、腺体和基质（部分纤维组织），有的作者又将其称作纤维腺体组织。乳腺实质周围为脂肪和纤维等结缔组织，即所谓乳腺间质（Stroma）。

每个成年女性乳腺有15～20个乳叶（lobe），各叶的导管向乳头集中形成一条输乳管开口于乳头。每个乳叶分成若干小叶（lobule）。每个乳腺小叶又由10～100个腺泡（alveoli）构成。乳腺小叶外终末导管和小叶内终末导管、腺泡组成终末导管小叶单位（terminal ductal lobular unit，TDLU）。终末导管小叶单位是乳腺实质的功能单位，负责乳汁的分泌，并对激素和营养的变化发生反应。同时乳腺大多数病理改变（包括乳腺癌）都起源于终末导管小叶单位。

在终末导管、小叶范围内，从内向外组织学结构依次是：①单层柱状或立方上皮；②单层平滑肌或基底膜；③上皮下结缔组织（包绕在终末导管和腺泡周围管内型纤维腺瘤主要病理改变即是此层组织的过度增生）；④终末导管周围弹性纤维和平滑肌（腺泡周围无此结构）；⑤管周和腺泡周围结缔组织（生理时，40岁以上未育妇女、老年妇女的乳腺及功能不活跃的乳腺常常表现为此层组织明显萎缩或缺少，而在正常乳腺活跃期此层组织明显增生。病理时，此层组织异常增生则形成管周型纤维腺瘤，乳腺肉瘤也主要发生在此层，乳腺组织所有增生性病变均可见此层增生）；⑥再外侧的结缔组织与身体其他部分结缔组织并无两样，通常不是乳腺病变的基础。

6．4．1．2内分泌激素对乳腺组织的影响

乳腺自青春前期开始发育，受多种内分泌激素的影响。雌激素使乳腺导管发育及脂肪纤维组织增生，孕激素主要是使腺泡生长。生育期女性乳腺随月经周期有增殖期、分泌期和月经期的变化。妊娠后期和哺乳期乳腺腺泡和导管显著扩张，充满液体。绝经期及以后，乳腺实质逐渐退化、萎缩。

其中，生育期女性乳腺随月经周期变化可能非常大。此种伴随月经周期的变化主要是由于调控卵巢功能的上级机构（下丘脑和脑垂体）与卵巢之间相互作用使雌激素、孕激素发生周期性分泌变化再作用于乳腺组织的结果。实质上是下丘脑－垂体－卵巢轴的周期性功能变化的一种外在表现。

每个月经周期中乳腺组织的变化和子宫内膜一样可分为3个阶段。

（1）月经期：月经期历时4～5d。由于血液中孕激素和雌激素降到最低水平，同时由于子宫所产生的前列腺素共同导致螺旋动脉痉挛从而使子宫内膜的血液供应中断，引起子宫内膜坏死脱落而出现月经。此时由于血液中雌激素从最低水平开始回升，乳腺组织肿胀逐渐消退。

（2）增殖期：增殖期（就卵巢的变化而言又称卵泡期）历时约10d，即月经周期第5～14天左右。此期卵巢中卵泡生长，分泌的雌激素愈来愈多，使血液中雌激素水平逐渐升高，直至排卵。子宫内膜修复，逐渐生长增厚，子宫腺体也随之生长。乳腺导管及脂肪纤维组织亦逐渐增生。

（3）分泌期：分泌期（就卵巢的变化而言又称黄体期），历时14d左右，即月经周期第15～28天。这期开始于卵巢排卵之后，雌激素水平有所降低，而成熟的卵泡排卵后生成黄体，黄体分泌孕激素使血液中孕激素水平迅速到达高峰。孕激素能使已增厚的子宫内膜中血管增生、充血，并使子宫腺体扩张弯曲而分泌黏液。这些内膜变化有利于受精卵着床（受孕）。同样，孕激素也促使乳腺腺体增生，组织增厚。如果受孕，乳腺组织会在雌激素（部分来源于胎盘）和孕激素的双重作用下持续增生，为将来哺乳做好准备。假如这次月经周期中未受孕，黄体就会由于得不到有关激素的支持作用而发生萎缩，从而停止分泌孕激素。结果，雌激素、孕激素降到极低水平，肥厚的子宫内膜由于失去激素的支持而发生坏死、出血和脱落，从此开始进入月经期。乳腺组织失去激素的支持也会发生组织水肿、导管和腺泡内液体潴留，部分人会出现乳腺胀痛、乳腺增厚变硬等不适感觉。

生育期女性的乳腺会随月经周期出现复旧、增生、退化等往复循环的周期性变化。因此，女性乳腺X线摄影和自我乳腺体检最好选择在乳腺组织复旧后或再次增生的初期，亦即月经来潮后7～10d。在月经前分泌期行乳腺X线检查可能因乳腺组织含水量增加而出现实质密度增高，降低自然对比，从而遗漏病变。同样，在分泌期行乳腺触诊也可能扪不清楚乳腺肿块，或把退化水肿的乳腺组织误认为是肿块。因此，分泌期尽量不要安排乳腺体检或X线摄影。