食管瘢痕狭窄可以手术切除食管吗

食管腐蚀性损伤多由吞服腐蚀药造成。腐蚀药一般为强酸、强碱，虽发生率不高，但后果极为严重。

食管腐蚀性损伤的程度取决于腐蚀药的种类、剂量、浓度、食管的解剖特点及伴随的呕吐情况，其病理过程与皮肤烧伤相似，可将其分为3度。Ⅰ度：食管黏膜和黏膜下层充血、水肿和上皮细胞脱落，同时可有出血，一般不累及肌层，不形成瘢痕性狭窄。Ⅱ度：穿透黏膜下层累及肌层，黏膜严重充血、出血和出现水疱，表层坏死，深度溃疡，食管失去弹性和蠕动，因此分泌物少，大多形成瘢痕和狭窄。Ⅲ度：累及食管全层和周围组织，食管坏死穿孔而发生纵隔炎症，常致休克、中毒，甚至死亡。幸存者将有严重的食管狭窄。

临床病程可分为3期①急性坏死期：接触腐蚀剂的黏膜坏死，伴有食管全层的炎症反应。由于组织水肿、炎症反应及痉挛产生早期食管梗阻，持续时间10d左右，此期梗阻症状可出现缓解。②溃疡形成期：黏膜坏死脱落，出现溃疡和感染，肉芽组织增生，但也易发生出血以至穿孔等严重的并发症，此期持续1～4周。③瘢痕形成期：多在伤后3周左右开始形成瘢痕，并逐渐加重。临床表现梗阻和吞咽困难再度加重，经数周至数月达到最严重程度。一般伤后6个月病情才得以稳定。

【临床表现】

吞服腐蚀药后即有口腔及胸骨后剧烈疼痛，吞咽时更难以忍受，随即可发生反射性呕吐与拒食，不敢下咽或伴有咳嗽、心悸、气急和呼吸困难等。吞服量大，浓度高的病例，可发生高热、呕血、昏迷等全身中毒症状，患者2周后症状逐渐缓解。3～4周后吞咽梗阻再度出现，6周后主要为吞咽困难，营养不良、消瘦、脱水和全身衰竭。如并发吸入性肺炎、感染等则出现相应的症状。

【诊断要点】

1．根据病史和临床症状。

2．食管钡剂造影检查　可了解食管灼伤的程度和范围，检查应在急性炎症消退后，患者能进流质饮食时进行。

3．食管镜检查　有学者主张早期进行，以便判断病变的范围，提出早期预防食管狭窄的措施，但有较大的危险性，在有休克或可能引起食管穿孔时不宜进行此项检查。多数学者主张在伤后1周进行此检查。

【治疗】

1．急性期的早期治疗　食管腐蚀性损伤如急救处理得当，可解除患者痛苦，减轻或预防食管狭窄的形成，提高患者的生活质量。①应用催吐药，尽量吐出吞入的腐蚀药；②禁食，下胃管；③及时吞服中和药和解毒药，如为酸性腐蚀药用2%～3%氢氧化铝乳剂或镁剂等弱碱中和，如为强碱则用柠檬酸或食醋中和，蛋白液收敛，可灌入少量牛奶、蛋清，口服液状石蜡或橄榄油等；④有呼吸困难者给予吸氧，必要时作气管切开，保证呼吸道通畅；⑤抗生素治疗：全身应用广谱抗生素预防并控制感染，如氨苄西林（氨苄青霉素）4g静脉滴注，2次/d；⑥保持水电解质平衡及营养；⑦胃或空肠造口：适应于食管灼伤严重，鼻胃管不易进入胃内者，但食管和胃均有烧伤者不能行胃造口，应行空肠造口；⑧激素治疗：抑制纤维瘢痕形成，减轻狭窄程度，利于后期扩张，一般主张早期使用，48h内静脉滴注，氢化可的松8mg/kg。

2．食管扩张疗法　①损伤早期置胃管，一般保留2个月，并抽出胃液防止反流，经胃管饲食，维持营养和食管内支架保持通畅；②带气囊腔内置管预防腐蚀伤后瘢痕狭窄；③腔内支架扩张术，适应于狭窄段较短、瘢痕不坚硬的病例。

3．食管的瘢痕狭窄治疗　对损伤范围广的严重患者或扩张失败或就诊时间过晚业已形成瘢痕狭窄者宜手术治疗；全身状况差，应积极加强支持治疗，必要时先行胃或空肠造瘘术，尔后择期手术。手术方法有胃代食管术，结肠代食管术，小血管吻合，空肠代食管术。

【注意事项】

1．预防主要为避免儿童误服强酸、强碱。

2．一旦发生误服强酸、强碱，立即催吐，并按急性期治疗处理。

3．带气囊食管扩张的导管直径要达2cm，对狭窄段食管起扩张和支架作用，置管时间在伤后24h内，拔管应在16周后。

4．对再狭窄的患者，根据不同情况，选择治疗方法，如为轻度再狭窄可行食管扩张术，对严重者则必须手术纠正。