急性肺栓塞综合征

急性肺栓塞综合征是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或者其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症候群。包括血栓栓子栓塞，占80%～90%，另外包括空气、羊水、肿瘤栓子等病因所致。按栓塞范围分三类即大块肺栓塞、次大块肺栓塞、轻－中度肺栓塞。

【病因】

1．栓子来源　最常见的肺栓子为血栓，其他栓子如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌瘤、细菌栓子、心脏赘生物等均可引起急性肺栓塞综合征。

2．静脉血栓形成的条件

（1）血流淤滞：常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。

（2）静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。

（3）高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症（homocystinuria）、口服避孕药物等。

【发病机制】　肺栓塞发生后，肺血管被阻塞，随之而来的神经反射、神经体液的作用，可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。包括肺泡死腔增加、通气受限、肺泡表面活性物质丧失、低氧血症、低碳酸血症、肺动脉压增高、急性右心室衰竭、机体产生血管活性物质等。

【临床表现】　临床症状多样，缺乏特异性。

1．症状

（1）呼吸困难及气短：呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50／min。

（2）胸痛：常为钝痛，较大的栓塞可有胸壁压夹感。

2．体征

（1）晕厥：往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足。

（2）咯血：当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为少量咯血。

（3）休克：若为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。

（4）其他：如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等。

【诊断要点】

1．病史　有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。

2．临床表现　发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液。重者可有发绀、休克和急性右心衰竭征象。

3．辅助检查

（1）胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗死时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗死阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急性肺心病时可见右心增大征。

（2）实验室检查：D－二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，若为阴性可排除该病。

（3）其他：包括心电图、血气分析、放射性核素肺扫描、心脏超声检查、螺旋CT及MRI检查、选择性肺动脉造影等。最简单的方法，核医学的肺显影，分为肺通气显影和肺血流显影，几分钟就可以看到那个肺叶阻塞。

【治疗方案】

1．溶栓治疗　溶栓治疗适用于大面积肺栓塞患者、有休克和（或）低血压的患者；大多数禁忌证对大面积肺栓塞患者只是相对的；溶栓治疗应在客观检查的基础上进行。其主要并发症是出血。溶栓药物主要有尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活药。

2．血栓切除术　适于以下3类病人：急性大面积肺栓塞患者、溶栓治疗有禁忌证的患者及对内科各种治疗无效的患者。如果术前通过超声心动图（特别是经食管超声）或螺旋CT证实为大面积中心型肺栓塞，则不必行肺动脉造影。

3．抗凝治疗　为该病的基本治疗，亦为非大块肺栓塞的首选治疗。药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林。中药使用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，对巩固疗效有肯定作用。

【预防】　首先要想到该病的可能，其次是警惕及积极避免发生的一些诱发因素，密切观察该病发生的先兆，处理在初始状态。机械预防措施包括弹力袜、充气泵、下腔静脉滤器等，药物预防包括肝素、华法林等，对高危人群制定重点预案包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科髋膝手术、神经外科、创伤、脊髓损伤、急性心梗、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床及肺部疾患患者。

下腔静脉滤器可用于预防肺栓塞患者包括：有绝对抗凝禁忌证；虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓；外科血栓切除术后等。