消化道出血止血最快的方法

上消化道出血是指空肠上段以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺的出血。成年人如果出血量一次达到总血量的20%（800～1000ml）并伴有休克症状，又称大出血，病死率为6%～10%。上消化道出血是常见急危重症，致病因素较多，以消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、上消化道肿瘤、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，且病因分布与年代变化、年龄、性别、季节等因素有关。上消化道大出血常表现为呕血及黑粪。呕血血色鲜红（新近出血）或棕褐色（较早的出血），排“柏油便”并伴有恶臭。虽然近年来随着设备、药物、治疗观念的改变，上消化道大出血的治疗不断发展，但其仍为普外科及消化内科不可忽视的危重症。

【病因】

上消化道出血病因很多，其中消化性溃疡为首发病因，而十二指肠球部溃疡最多见。其次是食管胃底静脉曲张和胃溃疡，出血性胃炎、胃癌、贲门黏膜撕裂症和复合性溃疡也是上消化道出血的常见病因。且随着时代的变化，十二指肠球部溃疡的发病有上升趋势，可能与现代社会饮食结构改变及工作日益紧张等有关。而胃癌所致消化道出血的发病则有下降趋势，可能由于人们对健康状况的日益关注以及内镜检查的普及，使疾病能早期发现与诊断，有相当大一部分胃癌患者在未出现消化道出血之前就已得到了诊治。尽管随着时代的变化，上消化道出血的病因有一定变化，但消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、出血性胃炎、胃癌仍是上消化道出血最多见的病因。

1．消化性溃疡出血　出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡并发出血的发生率略高于胃溃疡。大出血主要见于慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯处。出血的量及程度取决于被侵蚀的血管，动脉呈搏动性喷射，而静脉出血则较为缓慢。出血是溃疡病活动的表现，当情绪紧张、过度疲劳、饮食不当及服用非甾体抗炎药时均可诱发消化性溃疡活动并出血，且均好发于男性，其原因可能为男性嗜好烟酒有关及社会心理压力较女性大有关。

2．肝硬化并发上消化道出血　肝硬化并发门脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血约占上消化道出血的25%。是危及生命的上消化道出血最常见的病因，以出血量大、来势凶猛、死亡率高为特点。肝硬化并发的上消化道出血的其他原因包括：门脉高压性胃病（Portal hypertensive gastropathy，PhG）也是导致肝硬化上消化道出血的主要原因之一。肝硬化患者PhG的发生率为50%～80%，PhG出血占门脉高压性上消化道出血的10%～60%。PhG的发病机制尚未完全明确，由重度PhG引起的上消化道出血可能是肝性胃肠功能衰竭的表现，是内毒素血症等所致全身器官功能衰竭的一部分。肝硬化患者胃黏膜内前列腺素水平降低，这可能是使胃黏膜易受损伤的原因之一。

3．出血性胃炎　又称急性糜烂出血性胃炎或应激性溃疡。既往概念认为其发病率仅占上消化道出血的5%左右。自从急诊胃镜检查作为上消化道出血的早期诊断方法以来，国内报道本病约占上消化道出血病例的20%，国外报道则更高，在上消化道出血的病因中居第2位。本病致上消化道出血主要由非甾体类消炎药物引起，主要机制为：口服后直接损伤胃的黏膜屏障，导致黏膜的通透性增加，胃液的氢离子回渗入胃黏膜，引起胃黏膜糜烂、出血。正常胃黏膜屏障丧失是其形成的基本原因。本病也可发生在休克，脓毒症，烧伤，大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的，大小不等的，多发的胃黏膜糜烂。

4．胃癌　胃癌合并上消化道出血多表现为黑粪及持续粪便隐血，呕血少见，很少以急性大出血为主要表现。系因癌组织中大量的新生血管形成的同时存在着缺血坏死，表面发生溃疡，侵蚀血管引起。

5．上消化道出血的少见病因　随着胃镜检查技术的发展和在临床上的广泛应用，越来越多的少见病因引起的上消化道出血被及时明确诊断。如杜氏病（Dieulafoy病）、食管血肿、胃淋巴瘤、血管畸形、胆道出血等。胆道出血的最常见病因是肝外伤，其他原因包括肝血管瘤，肝肿瘤及胆道感染等。胆绞痛，梗阻性黄疸和消化道出血被称为胆道出血三联征。

上消化道出血与患者的年龄有一定关系。现有资料显示随着年龄的增加，出现消化道出血的概率也随之增加，可能与出血病因的好发年龄有关。随着时代的变化，＜30岁的青年人发生上消化道出血有上升趋势，一方面与十二指肠球部溃疡的患病率上升有关，另一方面，现代社会的发展使青年人学习、就业、工作等很多方面都承受了很大的压力，接踵而来的许多不良生活习惯及精神压力等促使了疾病的发生。在性别方面，男性患者多于女性患者，这可能与男性有许多不良嗜好如吸烟、饮酒、不良饮食习惯有关。

【诊断】

1．诊断思路　上消化道出血是临床上常见的急重症，首要的问题是对出血的估计，判断出血是否停止和有无再出血的危险以及有无手术指征。上消化道出血的主要症状取决于出血的速度和量的多少，主要包括呕血和黑粪以及由于大量出血而引起的全身症状。如果出血很急，量很多，则既有呕血又有便血；由于血液在胃内停滞的时间短，呕血多为鲜血；因肠道蠕动加快，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则出现黑粪，而很少出现呕血。由于血液在胃肠道内存留的时间较长，经胃液及肠液的作用，便血常呈柏油便。

此外，不同的部位出血仍有不同特点，这些特点有助于明确出血部位，对诊断出血病因有一定意义，而且在手术时对寻找出血点也有较大帮助。一般来说，幽门以下出血时常以黑粪为主，而幽门以上出血则引起呕血，并伴有黑粪，量小时可不引起呕血。十二指肠出血量较多时，部分血反流至胃内，亦可引起呕血。胃管内抽取物，如为鲜红色或咖啡色物或隐血实验阳性可诊断为消化道出血。有尿素氮升高时提示上消化道出血。

需要注意的是，临床工作中不能仅从上消化道出血的情况来判断出血的部位和病因，还需要从病史、查体、实验室检查等方面进行分析，从而得出正确全面的诊断。大多数患者通过认真了解病史，进行细致的查体和必要的辅助检查，可以诊断出出血病因有以下几种。

（1）病史：详细询问有无消化道疾病，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病的病史及病情的严重程度和病程长短。注意了解出血的前驱症状，是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染，是否用过水杨酸制剂、激素等刺激胃黏膜的药物及是否发生过同样的出血及其发病后的治疗情况。这些病人出现上消化道大出血并不难诊断，但有些病人在出血前没有任何症状。门脉高压症的患者约1/4的出血原因并非是食管胃底静脉曲张破裂，可能是溃疡病或门脉高压性胃病等；既往有过出血的病人，再次发生上消化道大出血，也不一定就是这次出血的病因。因此，客观的体检及辅助检查是必不可少的。

（2）体征：从患者的临床体征上可提供病因诊断。肝硬化患者有肝病面容、腹水或腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌、脾大等，其呕血常呈呕吐或喷射状、色鲜红；胃炎及溃疡病患者，常有上腹部压痛、痛苦病容；胃癌或其他肿瘤可触及上腹部肿块和锁骨上淋巴结肿大。

（3）实验室和器材检查：呕血或黑粪（便血）肉眼可确定或实验室检查可表现为隐血（＋）。血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可估计出血程度，中性粒细胞计数、血液生化检查及各项肝功能检查有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断。血浆胃蛋白酶原增高，有利于溃疡病出血的诊断。出凝血时间测定、血小板计数有助于出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。急诊内镜检查可以确定出血部位。选择性动脉造影，胃管或三腔二囊管也可用于诊断或治疗上消化道出血。

急性上消化道出血的轻重与失血的速度和失血量有密切关系，可根据呕血量、便血量及临床症状及实验室检查判断或估计出血量：①粪便隐血阳性时，表示出血量＞5ml/d；②大便呈柏油便时，出血量＞60ml/d；③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量为250～300ml；④出血量为400～500ml时，一般不引起全身症状；⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等症状；⑥短时间内出血量＞800ml或全血量20%时，可出现循环衰竭的表现，如血压下降，脉压缩小、心率加快、红细胞下降、血红蛋白下降、尿量减少、平卧时即感觉头晕。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。

有下列指征时提示仍有活动性出血：①经过紧急对症治疗后精神症状无改善或生命指征稳定后，又有口渴、焦虑症状；②治疗后心率不降反升，循环衰竭表现加重；③胃管内仍见鲜红色胃内容物；④尿量＜40ml/h，中心静脉压低于5cmHg，伴有腹部不适、口渴；⑤外周循环衰竭虽经输血、补液仍不能改善，红细胞、血红蛋白继续下降者。如果经数小时观察，无新的呕血、便血且血压、脉搏平稳者；一次上消化道出血后48h之内，未再有新的出血，患者自然状态良好者可考虑无进一步出血。

2．辅助检查

（1）化验检查：急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、血红蛋白及血细胞比容，出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。

（2）内镜检查：在急性上消化道出血时，纤维胃十二指肠镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，患者应在住院后立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12h进行，检查越及时，阳性检出率越高，一般达80%～90%。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。

（3）X线钡剂造影：对于没有急诊胃镜检查条件，或内镜检查未能发现或确定出血部位时，应在出血停止后36～48h进行X线钡剂造影检查。尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜看见，而且内镜检查的结果往往与操作者的技术水平相关，因此可以使用X线钡剂检查补足遗漏之处，气钡对比检查可发现较大的病变如食管胃底静脉曲张，大的溃疡及肿瘤，但较难发现浅表的溃疡，血管发育异常或贲门黏膜撕裂综合征。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

（4）放射性核素扫描：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。常采用99mTc标记患者的红细胞，行腹部扫描，当有活动性出血，而出血速度能达到0．1ml/min，核素便可以显示出血部位。对确定胃肠道出血相当敏感，但定位的精确性有限。因此常作为选择性腹腔内脏动脉照应前的筛选手段。注射一次99mTc标记的红细胞，可以监视患者消化道出血达24h。

（5）选择性动脉造影：当消化道出血经内镜未能明确病因，尤其是胃内有大量血块和积血影响胃镜视野时，可做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且最适宜于活动性出血，当出血速度＞1．0ml/min（750～1500ml/d）时阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。选择性动脉造影对于急诊手术治疗定位诊断有重要意义。动脉插管同时有助于止血。目前国内资料显示胃的动脉出血时，每分钟注入肾上腺素10～16μg于肝动脉或8～10μg于胃左动脉，可促使胃出血停止。重度食管静脉曲张破裂出血时，每分钟滴入垂体后叶素0．3U，止血有明显效果。

（6）胃管或双腔二囊管：胃管及三腔管吸引常可诊断上消化道出血的部位。根据胃管放置的部位及是否有血液抽出可大致判断出血部位及出血量。此法简单，安全，但并非完全可靠。且需要耐心及患者的充分合作。

【治疗】

1．初步处理　临床表现具有低血容量休克时，首先建立两条静脉通路，十分重要的是建立一条够大的通道，例如经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定，交叉配血，备够可能需要的全血或红细胞。留置尿管观察每小时尿量。有条件应给予患者血压，脉搏，血氧饱和度监测，或每15～30min测定血压、脉率，并观察周围循环情况，作为补液，输血的指标。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输晶体后输胶体，或者紧急时输液、输血同时进行。如果在输入平衡盐溶液1500～2000ml后血压和脉搏仍不稳定，说明失血量大或存在继续出血，此时除了继续输平衡盐溶液，还应同时输注全血、血浆等。当收缩压在50mmHg以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至80～90mmHg水平，脉率在每分钟100次以下。血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。临床应用的电解质溶液与胶体溶液的比例以（3～4）∶1为宜，只要保持血细胞比容不低于30%，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液丧失和电解质，是有利于抗休克治疗的。如血小板＜50×109/L，或长期服用阿司匹林者则应输入血小板。凝血功能障碍者应输入新鲜血浆。

2．病因处理

（1）非食管静脉曲张出血的治疗：抑酸药物如H2受体拮抗药和抗酸药在上消化道出血发病中起重要作用，因为抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。H2受体拮抗药包括西咪替丁及雷尼替丁、法莫替丁等，已在临床广泛应用。去甲肾上腺素可以刺激α2肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0．5～1h灌注1次，必要时可重复3～4次，也可注入凝血酶等药物。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。在内镜检查时，对看到的活动性出血部位，或在溃疡基底的血管，可经内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果，或者采用高频电凝止血、激光止血方法。也可经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。条件允许可经内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。出血的动脉直径＞4mm，不宜采用内镜止血。如果病人的年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压，脉率有所恢复后，应早期手术。有如下表现的也应手术治疗。①出血后迅速出现休克或反复呕吐者；②在6～8h输血600ml或24h内需要输血2500ml以上，而血压、脉率仍不稳定或止血后再次发生者；③年龄50岁以上，伴有动脉硬化者；④曾反复大出血，特别是近期反复出血者；⑤住院治疗期间发生出血后又需再次输血者；⑥慢性十二指肠后壁或胃小弯溃疡出血，可能来自较大动脉，不易止血者；⑦有幽门梗阻难以获得足够的同型血、有出血既往史或老年人、胃溃疡出血均应早期手术，疑有穿孔、肠梗阻或脓肿形成或不能除外肿瘤者也应早期手术。手术可采用胃大部分切除术，切除出血的溃疡是防止再出血最可靠的办法。出血点缝扎，迷走神经切断术创伤程度比胃大部切除术小，适用于年老体弱，或有重要器官功能不全的病人。倘若十二指肠溃疡位置低，靠近胆总管或已穿入胰头，或溃疡周围有严重炎症，瘢痕，常使切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做旷置溃疡的胃大部切除术。

胆道出血量一般较小，经抗感染及止血治疗，多有较好效果。对极少数出血不能停止者，可行胆道探查，术中行胆道镜或胆道造影。在确定肝内局限性病变的性质和部位后，肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶。结扎病变侧肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止。但仅仅结扎肝总动脉常是无效的。

对于胃癌引起的大出血，可根据情况行胃大部、全胃切除或根治性手术。

（2）对于门脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血：应视肝功能的情况决定处理方法。静脉注射垂体加压素或生长抑素可使内脏小血管收缩，从而降低肝门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。不良反应有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。与硝酸甘油联合应用治疗曲张静脉破裂出血，可减少以上的不良反应。急诊行经内镜硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。但不适用于贲门下2cm以远的胃底曲张静脉出血。近年来，由于经内镜曲张静脉结扎术的并发症少，应用日趋增多。三腔二囊管填塞止血成功率仅42%～55%，现已少用。对于肝功能较好的病人，则应积极手术治疗，不但预防再出血的发生，还能避免出血所导致肝性脑病的发生。手术可分为断流术及分流术。急诊分流手术止血率高，但并发症发生率和死亡率也高。而贲门周围血管离断术，不但能完全阻断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，且操作简单，易于推广。

（3）对于少数诊断不明确者，经过积极的治疗，急性出血不能得到有效控制，休克症状无改善者，应尽早进行剖腹探查术，切不可盲目等待。急诊手术先是止血，若条件许可，可对原发病做根治性治疗。术中应按顺序全面仔细探查，首先是胃和十二指肠。若没发现病变则第二步检查有无肝硬化及脾增大，同时注意胆囊和胆总管的情况。胆道出血时，胆囊多增大，且呈黯蓝色。第三步探查胃和十二指肠后壁及空肠上段。如仍未发现病变而胃或十二指肠内有积血，则可在胃大弯与胃小弯之间，纵行切开胃窦前壁进行探查。找不到出血原因时不应盲目行胃大部切除术。还应特别警惕可能存在数个出血灶，故在决定术式时要避免遗漏。

【预防】

临床工作中存在着对引起上消化道出血的少见疾病认识不足的状况，诊断思路片面、狭窄，仅考虑常见病、多发病。以下情况会导致漏诊、误诊，应引起重视。①检查时机不当，未行急诊胃镜检查。②病灶小或检查不够仔细，尤其对贲门部及胃底部检查不仔细。③检查前未用冰盐水洗净胃腔，没有完全清除胃内残存积血，影响观察。④满足于已发现的病变，如溃疡，糜烂等，而不分析现有诊断与临床不符之处。对于颅脑损伤，烧伤或呼吸机辅助通气的患者，经静脉滴注H2受体拮抗药对预防上消化道出血有效。奥美拉唑等抑酸药能预防和治疗胃十二指肠溃疡出血。肝门静脉高压症的患者没有出血史一般不主张分流术，食管胃底静脉曲张严重，有破裂出血可能的患者可酌情选用经内镜结扎曲张静脉或贲门周围血管离断术等方式预防再出血。

参考文献

［1］　潘承恩．上消化道大出血．见：吴在德，吴肇汉主编．外科学．6版．北京：人民卫生出版社，2006：590-594

［2］　裘法祖．上消化道大出血的诊断和外科处理原则．见：吴阶平主编．黄家驷外科学．5版．北京：人民卫生出版社，1993：1457-1462

［3］　李玉华．急性上消化道出血的临床诊断思路探讨．中国现代药物应用，2009，3；3（5）：174

［4］　黄海晖．上消化道出血的病因、诊断及治疗分析．临床合理用药，2009，12；2（32）：82

［5］　霍万军．上消化道出血的治疗．中国实用医药，2009，2；4（4）：127

［6］　黎琮毅．上消化道出血的内镜介入治疗现状．现代医药卫生，2009；25（6）：885