食管闭锁与食管气管瘘

食管闭锁（esophageal　atresia）是一种中段食管缺失的先天性疾病，常伴有食管气管瘘（tracheoesophageal　fistula）。该畸形是引起新生儿消化道梗阻的常见原因，其发病率为3　000～4　500个新生儿中有1例。在20世纪30年代小儿外科逐渐独立并成为外科新专业之后，食管闭锁及食管气管瘘的治愈率就成为反映一个地区小儿外科技术水平的标志。

1670年，Durston首次报道不伴食管气管瘘的食管闭锁。1696年，Gibson描述了食管闭锁合并远端食管气管瘘。1898年，Hoffman尝试一期修补食管闭锁及食管气管瘘，但是未获得成功，转而实施了第1例胃造口术。1939年和1940年，Ladd和Leven报道了分期手术治疗食管闭锁及远端食管气管瘘获得存活的病例。1941年，Haight首次成功实施一期手术修补食管闭锁及食管气管瘘。

20世纪70年代以前，食管闭锁及食管气管瘘的死亡率较高，近年来，由于新生儿外科、麻醉和监护的迅速发展及胃肠外营养的广泛应用，本病的治愈率已达90%左右。

一、病因和发病机制

食管闭锁病因不明，可能与食管、气管的发育异常有关。有关食管闭锁的胚胎学基础有多种假说，但无一种学说能圆满解释食管闭锁的所有病理类型的形成。食管闭锁在胚胎发育第3～6周发生。胚胎初期食管与气管均由原始前肠发生，胚胎第3周时，原始前肠由其两侧壁各出现一条纵沟，管腔面相应出现两条纵嵴。至胚胎第5～6周时，纵沟加深，纵嵴越来越接近，最后融合成隔，将前肠分为两个管道，腹侧形成气管，背侧形成食管。原始食管由管内上皮细胞增殖管腔暂时闭塞，稍后在实质组织中出现许多空泡，互相融合使管腔再行贯通，成空心管。若食管某一部分未出现空泡或空泡不融合就可形成食管闭锁；在前肠分隔的过程中发育出现紊乱，如两条纵沟某处不会合或斜向会合，或者分隔延迟，都将形成食管与气管之间的不同形态的瘘管。

食管区和气管区细胞增生与分化的速度和时间异常也可能形成食管闭锁与食管气管瘘。胚胎第3周，前肠细胞增生并伴有食管与气管长度的快速增加。如果食管生长的速度相对较慢，则食管、气管生长不同步，将产生食管背折或侧食管沟后偏，从而形成食管闭锁与食管气管瘘。多柔比星致畸小鼠模型为这一假说提供了佐证。给孕鼠腹腔注射多柔比星，2／3胎鼠出现了食管闭锁及食管气管瘘，除此之外，研究者还发现，致畸小鼠的气管长度增加，气管环数量增加，气管的过度增长可能导致了食管的不连续性。

分子学方面也有相关研究。靶向敲除Shh基因的转录因子Gli－2和Gli－3，导致了VACTERL畸形谱的发生，说明Shh在控制前肠发育的过程中发挥重要作用。Shh可能通过介导Hox基因的表达，发挥促进细胞增生、抑制细胞凋亡的作用。Spilde等发现在多柔比星致畸小鼠中，成纤维细胞生长因子（FGF），特别是FGF1和FGF2R受体的Ⅲb剪接变体缺失，这些FGF介导信号的缺失，可能影响前肠分支的发生。

食管闭锁的家族遗传也有报道。当一个同胞患病，其下一个同胞有2%的机会再患该病。孪生同胞中，如果其中一个患食管闭锁，另一个患同病的概率将增加6倍。与食管闭锁发病相关的染色体有13号染色体、18号染色体和21号染色体。

二、分　　型

1929年，Vogt首次对食管闭锁及食管气管瘘提出解剖学分类。目前，对该畸形有多种不同分类方法，其中应用最广泛的是Gross分类（图12－6）。

Ⅰ型：食管上下段均闭锁，无食管气管瘘，两食管盲袋间相距较远。此型占3%～9．5%。

Ⅱ型：食管上段有瘘管与气管相通，食管下段形成盲袋，两段食管间相距较远。此型占0．5%～1%。

Ⅲ型：食管上段为盲袋，下端有瘘管与气管相通。此型为最多，占85%～90%。两段食管间的距离有较大变异，有的超过2cm（ⅢA），有的在1cm以内，甚至互相紧贴（ⅢB）。

Ⅳ型：食管上下段分别与气管相通。该型占0．7%～1%。

Ⅴ型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通，又称“H”形瘘。此型占2%～6%。

图12－6　食管闭锁及食管气管瘘分型

三、病理生理

食管闭锁胎儿不能正常吞咽羊水，从而造成羊水循环障碍，而致羊水过多。羊水过多，间接导致胎儿早产。羊水不能进入胎儿消化道，羊水中的某些营养物质也就不能为胎儿吸收，因此，食管闭锁的患儿常为小于胎龄儿。另外，正常循环于呼吸道的羊水可能经食管气管瘘引至食管，消除了羊水对气管、支气管的支持效应，从而造成气管软化。

由于食管上段盲袋内容量仅几毫升，新生儿不能吞咽所分泌的唾液及喂入的任何食物，造成分泌物及食物溢出至呼吸道与肺实质，引致吸入性肺炎。由于呼吸道与消化道之间存在交通，空气经食管气管瘘进入胃内，胃内压增高，结果高酸度的胃分泌物反流进入气管，从而引起化学性肺炎。大量空气进入胃内，可致急性胃穿孔，这种病理改变常常是致命的。

多数食管闭锁的患儿还存在食管动力异常。食管闭锁患儿术后出现胃食管反流、吻合口狭窄均与食管动力障碍有关。

四、临床表现

1．孕母羊水过多。单纯食管闭锁患儿的母亲100%有羊水过多病史，而食管闭锁并远端食管气管瘘患儿的母亲大约33%也有羊水过多病史。

2．口腔溢液。出生后，由于唾液等口腔内的分泌物不能经食管吞入胃肠内，常从口鼻内溢出，有时发生咳嗽、气促和发绀。

3．喂奶后呛咳，呕吐，同时有发绀及呼吸困难。这是食管闭锁患儿的典型症状。如迅速从口内吸出液体及分泌物后，患儿情况趋于正常，但再次喂奶后，上述症状又复出现。

4．体格检查，伴有远端食管气管瘘的食管闭锁患儿腹部显著膨胀，叩诊呈鼓音；并发肺炎时，双肺布满湿啰音。

5．伴发畸形。有50%以上的食管闭锁患儿合并有一处或多处先天性畸形。其中心脏畸形是最常见的，约占27%，其他常见畸形还包括泌尿系畸形（18%）、骨骼畸形（12%）、肛门直肠畸形（12%）等。当多种畸形同时存在时，如食管气管畸形（TE：esophago－tracheal　anomaly）伴有脊柱、四肢畸形（V：vertebral　anomaly），肛门直肠畸形（A：anal　atrsia）及泌尿系畸形（R：renal　anomaly）时称为VATER综合征；如同时伴有心脏畸形（C：cardiac　anomaly）则称VACTER综合征。在食管闭锁患儿中，VACTER综合征的发病率大约为25%。与食管闭锁相关的畸形谱还有CHARGE，包括眼组织残缺（coloboma）、心脏病（heart　defects）、鼻后孔闭锁（atresia　choanae）、智力发育迟缓（retarded　development）、生殖器发育不良（genital　hypoplasia）和耳畸形（ear deformities）。另外，神经系统畸形、消化道畸形、肺畸形以及生殖系统畸形在食管闭锁患儿中检出率越来越高。

五、诊　　断

1．产前诊断　由于B超检查技术的不断发展和普及，为食管闭锁的早期诊断及治疗提供了重要的依据。食管闭锁B超检查的影像学特征是：羊水过多、胎儿胃泡影消失以及食管上端明显扩张，以上三点为胎儿期食管闭锁的重要所见。另外，产前B超还可检出VACTER综合征的相关畸形。目前，产前B超诊断食管闭锁的敏感度大约为40%；产前B超诊断出的食管闭锁患儿预后大多不良。

2．试插胃管　对于任何怀疑食管闭锁诊断的患儿，可试行插胃管。由鼻孔或口腔插入一细小胃管，管壁最好有不透X射线的标记物。如食管通畅，则管子很容易进入胃内；如食管闭锁，则胃管插入10cm后受阻，但应注意有时胃管卷曲在食管盲袋内而造成已进入胃内的假象。

3．X线片　一旦感到插入胃管受阻，可将管子固定后摄包括颈胸腹在内的直立前后位及侧位X线平片。如存在食管闭锁，可见胃管一端在食管盲袋内打圈。为使食管盲袋显示更清晰，可由留置胃管向食管内注入空气或造影剂。由于造影剂有反流入呼吸道的危险，常选水溶性造影剂，注入造影剂量不可太多，一般1ml就足够了，造影后应将造影剂吸净。

X线片上可确定食管上盲端的位置（图12－7）。食管上盲端的最低点常位于L1～3水平，盲袋短且高说明两段食管间相距可能较远，行一期手术修补食管闭锁可能性小。

图12－7　食管造影检查示食管闭锁

食管上盲端的最低点位于T2～3，腹腔肠管充气

X线片上是否有胃肠充气影也是一个重要征象。结合是否有造影剂入气道，可判断食管闭锁分型。在Ⅰ型食管闭锁中，无造影剂入气道，胃肠内也无气体；在Ⅱ型食管闭锁中，有造影剂入气道，胃肠内无气体；在Ⅲ型食管闭锁中，无造影剂入气道（但常可从食管盲端溢出至呼吸道），胃肠内有气体；在Ⅳ型和Ⅴ型食管闭锁中，有造影剂入气道，胃肠内也有气体。以上X线片分型需注意鉴别造影剂反流误吸入气道的可能。

阅X线片时还应仔细分析心脏大小及肺野情况，注意有无先天性心脏病及肺部感染，同时注意脊柱和肋骨有无异常。

根据临床表现，结合上述辅助检查，食管闭锁诊断并无困难。

除明确诊断食管闭锁外，术前应常规检查心脏超声心动图。超声心动图可发现心脏病变，有助于判断患儿预后，并警惕加强术中监护；另外，还可判断左右主动脉弓，便于术者选择手术途径。

此外，根据条件，可做下述检查。泌尿系B超，有助于诊断泌尿系畸形。肢体X线片，以诊断肢体畸形。脊髓超声，由于新生儿腰椎椎间盘相对透明，利用超声可诊断患儿是否患脊髓拴系，但该检查应在患儿1个月内实施。

为判断食管两段间距，可采用下列方法（gap－o－gram）。行胃造口后，将一小号扩张条经胃造瘘口引入食管远端盲袋，同时将一不透X线线的F10胃管插入食管近端盲袋，在透视下，将扩张条和胃管互相靠近，当两者距离最近时予摄片。两者间的距离以椎体数目表示，当间距小于或等于2个椎体时，可行一期手术修补食管闭锁；否者，需延期手术或分期手术。

六、治　　疗

手术是唯一有效的治疗方式，手术可立即进行，也可延迟进行，有时还可分期进行。目前，倾向于确诊后积极做术前准备，尽早手术。手术方式应根据食管闭锁的病理类型、患儿全身情况等进行选择。Ⅰ、Ⅱ型食管闭锁，食管两盲端距离较远，处理较棘手，常选择Puri提出的早期行食管造口、胃造口术，后期再行结肠、回肠或胃代食管术。有学者则认为任何替代物都比不上患儿自己的食管，因此主张先行胃造口术，2～3周评估一次患儿食管两盲端间的距离，一旦可以，则行延期食管吻合术，否则立即行食管替代术，或暂行食管造口术，后期再行食管替代术。但实际操作中，即使延期12周后，两食管盲端间距减少并不明显。采用Foker技术可明显减小食管两盲端间距。Foker技术包括两次开胸手术，第1次开胸手术将食管两盲端拖出并固定于胸壁，坚持每天用探条扩张食管上下盲端，经过数天或数周后，二次开胸行食管吻合术。Ⅲ、Ⅳ型食管闭锁，食管两盲端距离常常较短，多可行Ⅰ期瘘管结扎、食管吻合术。Ⅴ型食管闭锁诊断较晚，“H”形瘘管常位于颈根部L2水平，一旦诊断出，即可经颈部行瘘管结扎术。有人在瘘管两断端间置入少许肌肉，可防止瘘管复发。下面着重介绍最常见病理类型Ⅲ型食管闭锁的手术治疗。

术前准备：保暖，高坡卧位，留置食管导管，常规每10～15min抽吸1次，清除食管盲端、咽部及口腔内分泌物，应用广谱抗生素，纠正水电解质失衡，完善术前相关检查。

手术步骤及操作要点：食管闭锁的食管吻合术有两种途径，即经胸腔食管吻合术和经胸膜外食管吻合术。目前多主张经胸膜外手术，由于不进入胸腔，对呼吸功能影响极小，一旦发生吻合口漏，不与胸腔相通，胸腔感染率明显下降。而经胸腔手术者，术后尚无因吻合口漏而发生脓胸者的报道。

气管插管全麻下，有主张常规先行支气管镜检查，目的可进一步确诊瘘管是否存在及瘘管位置，排除喉气管食管裂，评估气管软化程度等。完成支气管镜检查后，即可开始开胸手术。患儿左侧卧位，取右胸第4肋间后外侧切口（对于右主动脉动弓的食管闭锁患儿，取右侧胸壁切口还是左侧胸壁切口，尚有争议），依次切开皮肤、皮下、肌层，壁层胸膜，进入胸膜腔（胸膜外手术途径则不切开胸膜，而是沿第4肋间上下前后从胸膜外分离胸膜），将右肺推向前内侧，显露后纵隔。打开纵隔胸膜（胸膜外手术途径则无需切开纵隔胸膜），结扎切断奇静脉；此时，食管下段及瘘管显而易见，并随机械通气而搏动。但有时需仔细寻找，因该段食管可以很短或被降主动脉遮盖。迷走神经从食管前方经过，术中可通过寻找迷走神经来确定远端食管。确定远端食管后，绕过一细带，用作牵引，以确定连接气管的瘘管。游离与解剖远端食管时尽量限于小范围，以保存血液供应。在瘘管进入气管的入口处钳夹并切断，残端用线缝扎。可用奇静脉或胸膜片覆盖，防止瘘管复发。为检查瘘管缝扎是否严密，可在伤口内注入生理盐水，并行人工通气，如果瘘口周围冒泡，说明瘘管缝扎欠佳，需重新缝扎。嘱麻醉医师轻轻推送预置入食管近端盲袋内的导管，使盲袋底部撅起，顶端缝线作牵引，可作充分游离。完成解剖与游离食管两端后，开始进行食管吻合。食管两盲端间距一般在2cm以内，可直接行端－端吻合，多采用端端单层缝合方式，注意必须黏膜对黏膜吻合。如食管两盲端间距在2cm以上，可对近端食管行Livaditis肌层切开延长术，此法可将食管两盲端间距缩小1cm左右。大部分情况下，食管可完成Ⅰ期吻合术。若食管两盲端间距过长，则需改行食管造口、胃造口术，后期再行食管替代术。

吻合完成后，可由胃管内注入生理盐水，检查吻合口有无漏液，必要时予修补。胃管通过吻合口置于胃内，但亦有学者主张不放食管支架管。冲洗胸腔，缝合纵隔胸膜，于第7肋间置一胸腔引流管（胸膜外途径可不留置胸腔引流管），缝合胸壁切口。

术后护理：NICU监护，呼吸机辅助呼吸，口腔吸引唾液，保持呼吸道通畅，静注抗生素，完全胃肠外营养，必要时给予镇痛治疗。若患儿术后恢复可，5～7d行食管造影检查，如果食管无吻合口漏及明显狭窄，即可开始经口喂奶，若发现吻合口狭窄，14d后可行食管扩张术。有学者常规给食管闭锁术后患儿口服雷尼替丁6个月，以预防胃食管反流及由此导致的吻合口狭窄。

目前国内外多家儿童医学中心已开展食管闭锁的微创手术，通过胸腔镜吻合食管，病例数和经验在不断积聚。

七、术后并发症

1．吻合口漏　发生率为11%～21%，常于食管吻合术后3～4d发生。主要病因是由于吻合口张力过大，广泛游离食管下端致供血不良，吻合技术不佳，感染等。瘘口可大可小，有的瘘无明显临床表现，只是在食管造影时发现，有的瘘可导致患儿临床情况恶化，X线片可发现气胸，胸腔引流管引出大量唾沫样黏液。目前主张非手术治疗，经胸腔引流管充分引流、静脉用广谱抗生素、完全胃肠外营养等处理，大部分食管吻合口漏可自愈。对于少数非手术治疗无效、引致败血症的吻合口漏，可行食管造口和胃造口，延期行食管吻合口漏修补术。

2．食管气管瘘复发　发生率为3%～14%。瘘复发可在术后数天内发生，也可于数周后发生。手术关闭瘘口不完全，食管吻合口瘘及局部感染均可导致瘘复发。有时术前忽略了近端的食管气管瘘，术后瘘管依然存在，可误以为是瘘管复发。患儿表现为反复肺部感染，每次进食后出现呛咳。前倾位食管造影和支气管镜检查可确立诊断。传统观点认为，食管气管瘘复发常需再次开胸行瘘管切断缝合术。然而，术后仍有10%～22%的患儿再次出现瘘管复发。因此，目前倾向于微创治疗复发的食管气管瘘。方法包括Nd－YAG激光消除瘘管，瘘道上皮下注射硬化剂、纤维蛋白胶等以阻塞瘘管。

3．吻合口狭窄　发生率高达50%。实际上，所有食管闭锁患儿术后行食管造影检查均有不同程度的吻合口狭窄，但其中一部分并无功能上的意义。造成吻合口狭窄的因素有：缝合技术欠佳，吻合方法不当，食管缺血，吻合口张力过大，吻合口裂开等。后期形成吻合口狭窄的因素可能是胃食管反流。发生吻合口狭窄的患儿表现为进食减慢、呃逆，其后可出现进食困难及呕吐。食管造影检查可确立诊断。透视下行球囊扩张是治疗食管吻合口狭窄安全而有效的方法。施行球囊扩张前，应预防性应用H2受体拮抗药，必要时行抗胃食管反流手术。反复扩张无效时，需再次手术或行经内镜下狭窄切开术。狭窄段食管内置支架是否可行，仍在探讨之中，笔者单位近年使用可回收覆膜抗反流支架，短期效果满意，但长期效果如何，是否复发，还需观察。

4．胃食管反流　几乎所有食管闭锁患儿行食管修补术后均出现不同程度的胃食管反流。食管动力障碍以及术中改变His角等，均可导致胃食管反流。轻者无症状，重者患儿可反复出现吸入性肺炎、食管炎、吻合口狭窄等。上消化道造影、食管pH监测、内镜检查等，均有助于胃食管反流的诊断。治疗上首选药物治疗，H2受体拮抗药、质子泵抑制药、促动力药均可选用。非手术治疗无效时，应行胃底折叠术。

5．气管软化症　气管软化症是胚胎发育异常所致。几乎所有食管闭锁患儿均会出现不同程度的气管软化症，其中严重者的发生率大约为10%，表现为依赖呼吸机支持、濒死发作（短时间内出现面色苍白，乏力，呼吸暂停、发绀）等；轻症者则表现为反复肺炎、哮喘发作。患儿自主呼吸下行支气管镜检查可确诊。气管软化症随着患儿年龄的增长，部分可自愈，只有对于那些威胁患儿生命的重症，才考虑手术治疗。传统手术方式为胸骨后主动脉固定术，无效时可选用气管造口术或内置支架术。

6．食管动力障碍　食管动力障碍逐渐受到关注。患儿主要表现为进食困难，以及胃食管反流相关症状。促动力药对该患儿可能有效。

八、预　　后

影响食管闭锁术后成功率的因素过去一直认为与食管闭锁的类型、婴儿出生时的体重、是否合并肺炎及伴发畸形的程度关系密切。1962年，Waterson将上述指标综合组成三组，依次作为术式选择及预后评定的标准，被国内外广泛应用。随着医学的发展，食管闭锁手术治疗成功率明显提高，1994年，Spitz等在追踪随访387名食管闭锁患儿预后的基础上，总结了一组新的评定预后的分组法，目前在临床上广泛应用（表12－3）。

表12－3　Spitz分组法

Spitz根据此预后评定分级系统对372名食管闭锁手术治疗患儿进行分析，发现Ⅰ组患儿存活率为97%，Ⅱ组为59%，Ⅲ组为22%。

远期疗效：①反复发作呼吸道症状。Melbourne等对334名食管闭锁患儿进行长期随访追踪，结果发现5岁以前，31%患儿反复患肺炎，15岁以后，5%患儿反复发作肺炎；而支气管炎在2个年龄组的发作率分别为74%和41%；哮喘在2个年龄组的发作率均为40%。②食管动力障碍、胃食管反流引发症状。通过长期随访追踪，食管闭锁术后患儿有20%在青少年时期出现吞咽困难，48%在成人期出现吞咽困难。胃灼热感以及反酸的发作率为18%～50%。另外，8%食管闭锁患儿出现Barrett食管。内镜监测结果表明，食管闭锁患儿以后发生幽门螺杆菌感染的概率增加2倍。

生活质量：对曾经做过手术治疗的食管闭锁年轻患者经行生活质量评估，发现在新生儿期进行Ⅰ期修补术治疗食管闭锁的患儿的生活质量不受影响。但是，食管闭锁患者在学习、情感和行为方面，比普通人群存在更多问题，特别是新生儿期需长时间依赖呼吸机以及伴发严重畸形的患者，其认知能力严重受损。

（余家康　汪凤华）