新生儿胃食管反流

胃食管反流（gastroesophageal　reflux，GER）。是指胃内容物包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶，反流入食管。可分为病理性和生理性，生理性反流可发生在正常的儿童，多见6个月以下婴儿，出生后1～4个月为好发年龄，尤其新生儿，表现主要为溢乳，常发生在日间餐时和餐后，空腹及睡眠时基本不发生，生长发育不受影响，症状随年龄增长逐渐减轻，至12～18个月时会自行好转，常不需治疗。病理性反流是指反流频繁或持续发作，引起了一系列症状及并发症如：食管炎、吸入性肺炎、窒息等，称为胃食管反流病（gastroesophageal　reflux　disease，GERD）。参照成年人GERD的分类，根据食管内镜下食管黏膜的表现，GERD可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。

一、流行病学

胃－食管反流是儿科常见的临床问题，各个年龄段的儿童均可发生，但以新生儿和婴幼儿发病最多，约占50%；GERD的发生≤3岁者约占75%，≤1岁者约占62．5%；无性别差异。

二、病　　因

引起新生儿GER的原因较多，目前多认为是抗反流机制下降和反流物对食管黏膜攻击等多种因素共同作用的结果。

（一）解剖结构的异常

包括食管腹腔段过短、食管裂孔疝、胃－食管角（His角）过钝、贲门部黏膜皱褶的抗反流作用降低等；食管腹腔段的长度随着年龄的增长而增长，3岁以后发生GER减少；新生儿食管腹腔段长度较短是引起GER的主要原因。

（二）LES压力降低和一过性松弛

食管下段括约肌（1ower　esophageal　sphincter　pressure，LES）位于横膈食管裂孔处，连接了食管和胃，由内、外环的平滑肌组成，形成静息高压带，使食管下端关闭，能有效防止胃内容物反流；静息状态下，LES张力和长度起主要的抗反流屏障作用；在深吸气和腹内压升高时，膈肌脚收缩叠加在LES上，起到抗反流的第二道防线的作用。目前认为，一过性的LES松弛（transient lower　esophageal　sphincter　relaxation，TLESR）是导致儿童GER更为重要的病因之一。TLESR受迷走神经反射调节，胃扩张（如餐后、胃排空异常、空气吞入等）是引发TLESR的主要刺激因素，胃扩张刺激迷走神经传入纤维，经迷走神经背核下传到迷走神经传出纤维，促发TLESR。

（三）食管黏膜的屏障功能破坏

正常的食管黏膜屏障可阻挡胃蛋白酶的消化作用，中和反流物中的胃酸，上皮细胞间的紧密连接使反流物难以通过。但当食管黏膜屏障防御机制受损时，黏膜抵抗力减弱，胃酸和胃蛋白酶及十二指肠反流物，如胆酸、胰酶等刺激食管、损伤黏膜，引起反流性食管炎等。

（四）食管廓清能力降低

正常情况时，大部分反流物由于其自身重力和食管有效地蠕动而被迅速清除，当食管蠕动振幅减弱或消失，或出现病理性蠕动时，食管的廓清能力下降。睡眠时身体往往处于平卧位，重力对食管内物质的移动作用几乎消失，再加上唾液分泌减少和食管蠕动减弱，食管的廓清能力下降易发生反流。

（五）胃排空延迟

胃排空延迟使胃容量和压力增加，当胃内压增高超过LES压力时，LES开放导致GER的发生。

三、临床表现

新生儿GER临床症状多样且复杂，除出现消化道症状外，还会导致消化道外症状，如哭闹、拒奶，严重者出现体重增加减慢或不增。

1．呕吐与反流有着密切关系，新生儿反流以呕吐为首发症状就诊，但有相当部分婴幼儿反流不出现呕吐，表现为溢乳、反刍。年长儿有时会自诉反酸或餐后及平卧时有酸性液体反流至口腔；也可表现为反胃、嗳气、胸骨后或剑突下烧灼感。随着年龄增长症状与成年人相似，大部分患儿不出现呕吐，主要为反流性食管炎的表现。

2．新生儿发生反流性食管炎的概率较低，如发生多表现为烦躁、哭闹、拒食、咽下困难，严重病例出现呕血。

3．消化道外表现为全身和呼吸系统及其他系统的症状，严重的反流还可导致营养不良、体重不增或减轻、生长发育迟缓，也可导致贫血；甚至可导致窒息或发生新生儿猝死；呼吸系统表现为慢性咳嗽、反复发作的肺炎等。可并发喘息、声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、口腔溃疡等。

四、辅助检查

目前任何单一的辅助检查方法均难以确诊，必须采用综合诊断技术。临床上可采用的检查方法多数针对以下几个方面：反流、食管炎、食管动力功能、食管解剖学和形态学评估。对新生儿GER一般不需要进行下列的检查，如症状严重则要行相应的检查，重要的是针对病因诊断的检查。

（一）食管pH动态监测

24h食管下端pH测定是将pH电极放置于食管下括约肌上3cm左右处，测定该部位pH，并记录反流的频率、时间。监测指标有：①总酸暴露的时间（24h站、立位和卧位时食管pH＜4的时间占总监测时间的百分比）；②酸暴露的频率（食管pH＜4的次数）；③连续酸暴露的持续时间（反流持续＞5min的次数和最长反流持续时间）。将此数据进行分析，根据不同时间、年龄情况判断出是否存在胃食管反流，是目前诊断反流的首选方法。

食管近端和远端各放置一个电极时则为双通道pH监测，可用于以食管外症状为主的GERD的诊断，如慢性咳嗽、喘鸣和哮喘。当近端食管酸暴露的时间占总监测时间的1%以上即可诊断。如2个电极分别放置于食管下段及胃底区，即为胃－食管双pH电极24h动态监测，可测得不同的pH，使其诊断准确率达90%以上。

（二）食管胆红素监测

是根据胆汁内天然的胆汁标志物——胆红素在450nm处存在特异吸收峰的特点，利用分光光度计原理设计而成。食管黏膜损伤多见于混合反流，其次为酸反流，胆汁反流少见。由于不少GERD患儿无酸反流而存在十二指肠内容物反流，有反流症状而pH监测正常，因此联合监测食管pH与胆红素更具诊断价值。单用食管pH监测诊断GERD的敏感性为56%，特异性为69%，而联合胆红素监测敏感性可增加到79%，特异性可达83%。

（三）食管阻抗测定

多通道食管腔内阻抗（multi－channel　intra－luminal　impedance，MII）是根据物质传导性不同，阻抗也不同的原理，通过测定反流物的阻抗来分析反流物中气体、液体的组成。与pH同步监测能提高反流检出率，区分反流成分，判断酸或非酸反流，监测食管的蠕动情况，并可辅助了解反流与症状相关性。

（四）胃－食管核素闪烁扫描

胃－食管核素闪烁扫描具有无创、简便、符合生理状态等特点，可观察食管功能，动态反映GER的情况，测出食管反流量，记录反流次数、频率，量化GER的严重程度。同时，该方法对诊断胃排空有特殊价值，可测定胃排空率，了解胃排空与GER之间的关系，是检测胃排空的“金标准”。

（五）胃镜检查

胃镜检查是一种安全可靠的方法，可以准确地判断反流所导致的食道损伤，如糜烂、溃疡等，最后狭窄的程度以及Barrett食管，并可鉴别上消化道其他疾病。另外，还可进行活检，了解其病理改变。虽然反流性食管炎是支持反流存在的有力证据，但内镜检查不能证实GER的存在，不能反映GER的严重程度；放大内镜、色素内镜和聚焦内镜等新兴的成像技术来检测微小病变在成年人中已应用于临床，对GERD的诊断有一定的意义，但儿童中尚未开展。

（六）食管测压

食管测压可以测定：①胃内压；②LES静息压、长度、松弛情况；③TLESR；④食管和胃蠕动的频率和幅度；⑤LES静息压、长度、松弛情况。而LESP的测定是LES对胃液反流阻抗力量的一种定量检测方法。若婴幼儿LESP低于1．33kPa（10mmHg）或LES功能不全均可导致GER；当LESP超过2kPa（15mmHg）时为正常情况。对于LESP测定的临床意义，目前还存有争议。

（七）食管－胃钡剂X线造影

食管－胃钡剂X线造影可观察食管的形态、运动状况，显示胃－食管连接处及胃肠道的解剖结构异常。对有呕吐和吞咽困难的患儿，可排除GER以外的上消化道疾病，如食管裂孔疝、食管狭窄、贲门失弛症、胃扭转、幽门狭窄、肠旋转不良、环状胰腺等。钡剂反流进入食管部位的高度及频率对诊断有参考价值。其诊断GER的敏感性低于其他检查手段，且不能确定食管炎的存在与否。但因该方法简便、安全、常用，依然可作为诊断GER的初筛手段之一，排除食管、胃的器质性疾病，特别适用于小儿及基层医院。

（八）B型超声检查

实时超声显像为食管裂孔疝和GER的诊断提供了一种符合生理的无创性检查手段，可用于测量试餐前后胃窦的宽度，测定胃容量和胃排空，观察食管腹腔部分和贲门的形态和生理功能。喂牛乳或水后至少有半段食管充盈，且在下端食管有液体来回运动可认为是阳性结果。也可利用测定腹内段食管长度辅助诊断。

五、诊断标准

GER临床表现复杂且缺乏特异性，但GER诊断的关键是区分是生理性还是病理性，前者无需特殊处理，后者则要根据病情进行治疗；临床上仅凭临床症状和体征难以区分生理性或病理性GER，根据辅助检查综合判断，目前无新生儿诊断标准，参照儿童诊断，依据如下：

1．有反流症状。

2．24h食管pH监测，Boix－Ochoa综合评分≥11．99。

3．胃－食管核素闪烁扫描：①阅片法发现食管部位有放射性积聚；②胃食管反流指数（RI）≥3．5%。

4．食管内镜，黏膜充血、糜烂、溃疡，活检组织病理检查有嗜酸性粒细胞浸润。

5．食管钡餐造影，5min内有3次以上反流。

6．食管动力功能检查，LES压力低下、长度短缩，短暂性LES松弛。

7．超声波检查，腹段食管长度缩短、黏膜纹理紊乱。

8．伴食管炎症状、食管外症状或全身症状。

诊断评价如下。功能性GER诊断标准，符合1，Boix－Ochoa综合评分＜11．99。病理性GER诊断标准：符合1，并符合2、3②中任何一条。病理性GER疑诊标准：符合1，并符合3①、5、6、7中任何一条。GERD诊断标准：在病理性GER诊断基础上，符合4或8。此标准是否符合新生儿GER和GERD的标准，还需进一步论证。

六、治　　疗

新生儿GER不需要治疗，主要是教育其父母及看护者防止患儿误吸和呕吐物所致窒息．凡诊断为GERD的新生儿，需及时进行治疗。治疗目的是缓解症状，预防复发。治疗以一般治疗主，严重者需药物和外科手术治疗。

（一）生活方式调整

1．体位　经过多种体位的对比研究，新生儿最佳体位是俯卧位，这种体位能够减少反流，促进胃排空，减少能量消耗，减少反流的吸入，对呼吸系统疾病有较好的作用，但俯卧位能明显增加发生新生儿猝死的概率，因此轻度GERD一般不用此体位；减少新生儿哭闹和减少可能增加腹部压力的动作和行为，增加睡眠时间，对减少反流有益。

2．食物　将食物增稠剂加入牛奶，提高食物黏稠度（以能通过橡胶奶头吸出为宜）；另外，少量多次喂养，尽量减小胃的容量，进食的间隔不少于1h；营养状况正常的儿童，睡前2～3h应禁食，应避免喂高酸性的食物及酸性饮料（如橘子汁、番茄汁等），因为，酸饮料可以降低LES的张力和增加胃酸的分泌，低渗透压的食物可以减少反流。

3．其他治疗　尽可能穿宽松衣服，减慢进食速度，避免被动吸烟，非必要情况下禁用增加反流的药物。

（二）药物治疗

药物治疗包括制酸和抗酸药、黏膜保护药和促动力药。各种药物的应用根据诊断结果而定，成年人研究表明PPIs对缓解胃灼热和食管炎的其他症状明显优于H2RAs、抗酸药和黏膜保护药，这在年长儿的研究中也得到相同的结果。“升级”或“降级”策略用药，“升级”则是先用H2RAs，后升用到PPIs；“降级”则相反，研究表明“降级”能较好的控制症状。部分患者观察到白天用PPIs，晚上用H2RAs，1周后出现了对H2RAs的耐药；部分患者用PPIs不能缓解症状，要考虑以下的原因①诊断是否正确。②用药方式是否正确。③个体基因变异，肝细胞色素C（P－450－2C19）能快速代谢PPIs。儿童不应用PPIs的胶囊而用微粒剂，这样可到达肠道溶解吸收。新生儿最好选用PPIs，奥美拉唑（Omeprazol），0．8～1mg／（kg·d），不用胃肠动力药和黏膜保护药。

（三）外科治疗

早期诊断，及时采取非药物手段，必要时加用药物治疗，大多数GERD患儿症状能明显改善，一般不需手术治疗。如食管裂孔疝伴严重呕吐、上消化道出血不止内科治疗无效者可考虑手术。

（龚四堂）