过继性细胞免疫治疗

过继性细胞免疫治疗（adoptive cell immunotherapy，ACI），亦即被动性细胞免疫治疗，是指把人体分离出的特性细胞经体外活化扩增成免疫活性细胞后再回输给患者。活化扩增的免疫细胞（包括特异性的和非特异性的）具有抗肿瘤活性，直接杀伤肿瘤细胞或激发机体产生抗肿瘤免疫反应。目前用于临床研究的免疫活性细胞主要有淋巴因子激活杀伤细胞（lymphokine-activated killer cells，LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）、CD3单克隆抗体诱导的杀伤细胞（anti-CD3 monoclonal antibody activated killer cells，CD3AK）、细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）、自然杀伤细胞（nature killer，NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine induced killers，CIK）、扩增活化的自体淋巴细胞（expanded autologous activated lymphocytes，EAAL）、特异性CD4·T细胞克隆。

1.淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）Rosenborg等于1982年首先报道外周血单核细胞中加入IL-2体外培养后能诱导出一种非特异性的杀伤细胞，可以杀伤多种对CTL、NK不敏感的肿瘤细胞。IL-2刺激改变了淋巴细胞表面抗原的表达，系非MHC限制，此激活的淋巴细胞即为LAK细胞。1984年他们首次应用IL-2与LAK协同治疗肾细胞癌、黑色素瘤、肺癌、结肠癌等肿瘤患者，治疗用LAK细胞数量为（1.8～18.4）×1010，IL-2总用量为（2.54～15.4）×105 U/kg。1988年该研究组总结了IL-2与LAK细胞协同治疗217例肿瘤患者，其中16例肿瘤转移灶完全消退，26例肿瘤消退50%以上，其余患者的肿瘤也有25%～50%不同程度的消退。

LAK联合IL-2静脉注射是常用的抗肿瘤途径。LAK本身较少引起毒副作用，但大剂量IL-2可引起最常见和最严重的毒副作用——毛细血管渗漏综合征，主要表现为全身性水肿和多器官功能失调，其机制可能与内皮细胞损伤和产生血管活性物质有关，减少剂量症状可完全消失。

LAK在妇科肿瘤的临床试验研究进展相对较晚。美国NCI Steis（1990）报告用LAK联合IL-2治疗10例复发性卵巢癌，静脉注射IL-2后腹腔给予LAK细胞和IL-2 [25 000 U/（kg·8 h）]，2例部分缓解且毒副作用较重。目前NCI研究仅有一项与妇科肿瘤相关，且因毒性原因而终止。由于LAK治疗的总体有效率偏低以及IL-2伴随的严重并发症，目前认为LAK治疗在妇科肿瘤并不适用。

2.肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）　TIL是指主要存在于肿瘤间质内的T细胞为主的异质性淋巴细胞群体，具有杀伤肿瘤细胞，降低转移潜能的作用。肿瘤组织中浸润的免疫细胞数量和功能的变化在某种程度上直接反映了宿主抗肿瘤反应的强度和总体水平。TIL主要是以CD3+为主，分两亚型CD3+CD8+细胞（细胞毒性T细胞，CTL）和CD3+CD4+细胞（辅助T细胞，Th）。一般从肿瘤组织中分离出的CD8+TIL多于CD4+TIL。

TIL是第二代抗肿瘤效应细胞，能特异性杀伤肿瘤细胞，一直是国内外肿瘤生物治疗的热点之一。1986年Rosenberg等研究发现经IL-2激活扩增的TIL的抗瘤活性比LAK细胞高50～100倍。体外TIL经低剂量IL-2刺激可扩增几千倍，浸润性肿瘤结节来源者最易扩增且有效。根据NCI资料，目前有关TIL细胞免疫治疗肿瘤的临床试验30余项，已有12项完成，研究对象多数为恶性黑色素瘤和肾癌。2002年Rosenberg等在《科学》杂志报道了过继性回输经体外扩增的肿瘤特异性TIL对晚期恶性黑色素瘤免疫治疗的成功病例，13例中6例患者完全缓解，4例患者部分缓解。

1991年Aoki等首先报道用TIL治疗7例经环磷酰胺治疗无效的复发性上皮性卵巢癌，结果1例肿瘤完全消失，4例部分缓解达50%以上，并伴有卵巢、肝、肺及淋巴结的原发和转移病灶的消退达3～5个月。另外用顺铂化疗和TIL免疫治疗交替治疗8例初治卵巢癌患者和2例卵巢癌复发患者，结果7例肿瘤完全消失，2例部分缓解，完全缓解的7例中，4例随访l5个月无复发，缓解时间在13～26个月以上。有关TIL细胞免疫治疗妇科肿瘤的临床试验还在进一步研究中。

3.CD3单克隆抗体诱导的杀伤细胞（CD3AK）　CD3AK是指单核细胞经体外抗CD3单克隆抗体辅以少量IL-2及PHA共同刺激诱导的杀伤细胞。是以CD3+和CD56+T细胞为主要效应细胞的异质细胞群，以其存活时间长、IL-2用量小，以及体内外抗瘤作用优于LAK细胞等优势，成为继LAK和TIL之后，肿瘤过继治疗研究中最受关注的肿瘤效应细胞。

2001年饶荣生等用CD3AK治疗107例中晚期肿瘤患者，结果显示总有效率为54.2%，输注数量越多越有效，机体免疫功能改善明显。2008年胡伟等研究自体CD3AK细胞治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效试验，结果显示机体T细胞亚群比例失调和免疫功能低下均得到不同程度改善，临床获益率达74.54%以上，且无明显不良反应。

4.细胞毒性T细胞（CTL）　CTL是一种特异性CD8+T淋巴细胞，表达MHCⅠ类分子，能够分泌各种细胞因子参与免疫作用。对某些病毒、肿瘤细胞等抗原物质具有连续杀伤作用。主要有两种杀伤机制：一是释放穿孔素、颗粒酶杀伤靶细胞；二是通过Fas-FasL介导靶细胞的凋亡。

体外研究多采用肿瘤相关抗原（tumorassociated antigen，TAA）特异性激活扩增CTL，体内研究多采用相关疫苗回输体内刺激机体产生特异性CTL。1999年Soda等从卵巢癌患者外周血分离出单核淋巴细胞与灭活的自体肿瘤细胞共培养，得到活化的CTL，然后每2周1次对11例卵巢癌患者静脉注射活化的CTL，连续注射10周。结果显示4例肿瘤体积缩小，肿瘤标记物减少，同时所有的病人均有CTL产生。提示CTL细胞过继治疗有良好的临床应用前景。目前，采用来自体内的HPV16/18阳性的肿瘤裂解物激活制备DC疫苗，回输到体内激活扩增对HPV有特异性杀伤作用的CTL，逐渐用于晚期宫颈癌患者的临床研究。

5.自然杀伤细胞（NK）　1975年Kiessling首次用NK定义了一类不需要预处理而能直接杀伤细胞的淋巴细胞亚型。NK是位于外周血淋巴细胞的大颗粒成分，一般为CD16+CD56+，细胞表面不含膜免疫球蛋白和T细胞受体，不受MHC限制可以直接介导抗肿瘤抗病毒效应。NK杀伤机制与CTL类似，两者共同构成人体第一道防线。研究发现肿瘤患者体内NK细胞活性低于正常对照组或良性肿瘤组，且远处转移者NK活性低于不转移者。因此，恢复肿瘤患者体内正常NK细胞功能，有望扼制肿瘤细胞转移。

NK细胞过继性免疫治疗疗效已经在动物模型研究和大量临床试验中得到证实，但是用于研究妇科肿瘤的临床试验较少。体外活化扩增NK然后回输体内亦是过继细胞免疫治疗的热点之一，与其他方法联合应用将会有应用前景。

6.细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）　CIK细胞由1991年美国斯坦福大学医学中心Schmidt Wolf等首次报告，是将人外周血单个核细胞在体外用多种细胞因子诱导培养后获得的一群异质细胞，能同时表达CD3和CD56两种膜蛋白分子，因此具有T淋巴细胞的抗瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤的优点，又被称为NK细胞样T淋巴细胞（NKT）。多种细胞因子可协同诱导CIK，如CD3McAb、IFN-γ、IL-1、IL-2等，且体外CIK培养技术亦趋成熟。研究发现CIK细胞的增殖能力和杀伤活性显著高于LAK细胞，更适合应用于临床。Joshi等研究发现树突状细胞DC 与CIK之间存在着重要的免疫调节关系，DC-CIK共同培养的细胞较单纯CIK细胞在增殖能力、效应细胞（CD3+CD8+双阳细胞和CD3+CD56+双阳细胞）的数量以及抗瘤细胞毒作用等方面都显著增强，由此提出新的自体DC-CIK治疗方法。

Chan等首次联合双特异性抗体（BSAbxCA12、BSAbxHer2）和CIK用于原发性卵巢癌的临床前研究。细胞实验显示双特异性抗体显著增加CD3+CD8+细胞和CD3+CD56+细胞数量，增强抗癌活性21.7%～89.4%。荷瘤动物模型研究亦支持双特异性抗体显著增强CIK抗癌活性。目前NCI正在开展7项CIK肿瘤治疗的临床试验。

7.扩增活化的自体淋巴细胞（EAAL）EAAL方法是日本国立癌症研究院Teruaki在传统的抗CD3抗体和IL-2体外扩增活化淋巴细胞方法的基础上开发的一种新的混合型扩增活化的自体T淋巴细胞的治疗方法。这种方法所扩增的细胞主要为杀伤性淋巴细胞，其中主要成分为CTL和NK细胞。所使用的淋巴细胞来源于患者自身的少量外周血（20～100 ml），在约2周的短时间内，这些淋巴细胞可以活化扩增达约1 000倍后，再回输于患者体内。2000年Takayama等人在《柳叶刀》杂志报道了EAAL方法预防肝癌术后肿瘤复发的随机对照临床试验研究，150名受试者均接受肝癌切除术，而后随机分为两组，一组接受免疫治疗（76例），另一组不采用任何辅助治疗（74例）。患者自体淋巴细胞在体外经重组IL-2和抗CD3抗体刺激扩增，并在术后的6个月内分5次回输给患者。术后随访显示，细胞免疫治疗组比对照组肿瘤复发率下降18%，复发风险率下降41%。EAAL在韩国于2007年被批准进入肝癌治疗的Ⅳ期临床，恶性脑肿瘤治疗的Ⅲ期临床试验。目前尚未见用EAAL方法治疗妇科肿瘤的报道。

8.特异性CD4+T细胞克隆　2008年Hunder在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇引起轰动的报道，应用自体肿瘤特异性CD4+T细胞克隆治疗一例全身转移复发的恶性黑色素瘤患者，在体外刺激患者外周血中的CD4+T淋巴细胞，获得了特异性CD4+T细胞并在患者体外扩增并回输给患者，回输前后未给予患者IL-2的治疗，2个月后患者所有的病灶消失，并在2年内没有肿瘤的复发。这是肿瘤免疫治疗中首次使用肿瘤抗原特异性CD4+T细胞克隆进行成功治疗的病例，而不再需要从肿瘤浸润淋巴细胞中获得肿瘤特异性淋巴细胞，这在技术上为广泛利用特异性肿瘤细胞进行治疗提供了可行性。以往认为体外诱导的克隆难以显现肿瘤杀伤能力，在临床上无法获得明显的治疗效果，但在这一研究中证明选择由不同HLA分子所呈递的不同抗原表位多肽可能是治疗是否成功的原因之一。研究所采用的抗原为肿瘤特异性共享抗原，其优势在于这些抗原普遍地高表达于多种实体瘤，而在除睾丸和胚胎以外的正常组织细胞中没有表达，因此这类抗原可以作为多种实体瘤的免疫治疗靶点。肿瘤细胞具有高度异质性，单独使用一种抗原成分的治疗方法可使该抗原分子丢失或HLA丢失的肿瘤细胞逃逸，该研究中在患者体内检测出针对多种肿瘤抗原的特异性免疫应答，提示单一特异性的细胞免疫治疗在体内发挥肿瘤杀伤作用的同时，还能导致其他肿瘤抗原特异性免疫应答。