营养支持治疗的方式

营养支持治疗的方式分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种。胃肠道条件许可时，首选肠内营养治疗，可考虑口服、管饲或胃肠道造口；若因局部病变或治疗限制不能利用胃肠道时，可考虑肠外营养治疗。

（一）肠内营养支持治疗

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经鼻胃管及鼻肠管进食较全面的营养素。只要有肠道功能，就首选肠内营养和尽量早期应用肠内营养，可以维护肠黏膜屏障的完整性，肠内营养支持更符合生理。

肠内营养适用于有营养不良的肿瘤患者，但有正常胃肠功能而不能消化足够的口服饮食者。由于肠内营养符合生理、简便、安全、廉价，所以优于肠外营养。由于大多肿瘤患者免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群。因此，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑采用肠内营养支持的方法。恶性肿瘤患者在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复。

当肿瘤患者进行肠内营养支持时，我们必须根据患者的情况考虑三个问题：掌握指标、选择途径、营养制剂的种类。

1.肠内营养的适应证　主要包括：①手术后发生消化道瘘，胃肠排空障碍等并发症的患者；②化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应，如放射性肠炎的病人；③卵巢癌或肿瘤术后导致肠梗阻的患者；④需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的患者等。

2.肠内营养的输入途径　包括经口、经鼻胃/空肠管、胃造口和空肠造口。具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。①口服：口服是最经济、最安全、最简便的一种方式，而且符合人体正常生理过程。如果患者意识清楚，咀嚼、吞咽正常，可选择口服。建议家属根据患者喜欢的口味，烹调其爱吃的食品。原则上给予高蛋白、高热量、多维生素、低脂肪、易消化饮食，如鱼、虾、瘦肉、新鲜的水果、蔬菜等，保证各类营养均衡摄入，基本膳食有普食、软食、半流质、流质，并根据患者具体病情及消化吸收能力分别供给。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗病人的营养恢复。②鼻饲：临床上大多数晚期癌症患者存在不同程度咀嚼、吞咽困难，对这些患者最理想的肠内营养支持途径是放置细的鼻胃管或鼻肠管。鼻胃插管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方。缺点是有反流性食管炎与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。因此，鼻胃或鼻肠置管喂养不适合需长期进行肠内营养支持的患者。③胃造口或空肠造口：临床上许多晚期癌症患者常需要接受较长时间的营养支持，可经胃造口供给营养。由于胃造口保留了胃的存储功能可以采取分次注入营养液的方式进行，方便且符合生理，一般行造口后3天即可以开始灌注营养液。对于伴有幽门梗阻的晚期癌症患者，则应选择空肠造口。此外，对于晚期癌症伴昏迷、吞咽反射消失者亦适合由胃或空肠造口术供给营养。

3.肠内营养制剂的种类　临床上应用的肠内营养制剂的种类较多，可根据其组成分为要素型肠内营养制剂和非要素型肠内营养制剂。一般说来，对于胃肠道功能正常患者，可采用以整蛋白或分离蛋白为氮源的非要素型肠内营养制剂，可用于术前准备和术后营养治疗。如患者消化或吸收功能受损，则选用要素型肠内营养制剂。最近，德国Fresenius-Kabi推出了根据肿瘤患者代谢特征设计的肿瘤患者专用型肠内营养制剂Supportan（瑞能），并已在国内上市。瑞能是一种高能量、高脂肪、低糖类的整蛋白纤维型肠内营养制剂，另富含免疫增强物质核苷酸、ω-3不饱和脂肪酸及抗氧化剂维生素A、维生素C和维生素E，可改善肿瘤患者的免疫状况，提高机体的抗氧化能力。临床研究表明，与普通肠内营养制剂相比，瑞能具有良好胃肠道耐受性，可促进机体内脏蛋白合成，改善肿瘤患者的营养状况，增强肿瘤患者免疫功能，抑制手术后急性炎性反应。

肠内营养按剂型又分为：一般剂型和特殊剂型，后者为添加一些代谢调理剂或免疫促进剂。配方分为多聚饮食、单聚饮食。单聚配方含有已被水解的营养物，当消化功能有障碍时，可以更好被吸收，蛋白质可用短肽或游离氨基酸，脂肪用中链和长链脂肪酸的混合制剂。多聚配方含完整的糖类、蛋白质、三酰甘油，大多数患者可以安全使用。免疫增强配方中含特殊的营养物，如精氨酸、谷氨酰胺、核酸及ω-3脂肪酸，增强免疫功能，被推荐在肿瘤患者中使用。

肠内营养添加的特殊制剂：肿瘤患者营养支持涉及诸多因素，既要防治或纠正营养不良，又要避免促进肿瘤生长。为了避免营养支持促进肿瘤生长的危险性，不少学者努力探索适合于肿瘤患者的营养支持方案。近年来，有些学者根据肿瘤细胞的代谢特点，提出通过添加某些特殊制剂，利用其药理作用改变体内代谢障碍的环境，达到既有利于改善营养不良而又有可以阻碍肿瘤细胞扩增的作用。目前研究较多的有醋酸甲地孕酮精氨酸、谷氨酰胺、核酸及ω-3脂肪酸。

（1）醋酸甲地孕酮：为孕激素，通过对垂体促性腺激素分泌的影响，控制卵巢滤泡的发育及生长，从而减少雌激素的产生。作用于雌激素受体，阻止其合成和重新利用，干扰其与雌激素的结合，抑制瘤细胞生长。此外，还可拮抗糖皮质激素受体，干扰类固醇激素受体与细胞生长分化相关的调节蛋白间的相互作用。

醋酸甲地孕酮具有蛋白同化作用：可明显改善肿瘤患者一般症状，保护骨髓造血功能，改善患者食欲，增加蛋白质、热量和钠的摄入量，维持氮的正平衡，增加体重以改善恶病质状态，从而显著提高患者的生活质量。

醋酸甲地孕酮在放化疗中的作用：缓解化疗所致的胃肠道不良反应，减轻化疗所致的骨髓抑制，提高对放化疗耐受性，逆转肿瘤细胞耐药性，促使肿瘤细胞进入增殖状态，增强敏感性。

醋酸甲地孕酮可有效减轻癌性疼痛：70%以上的晚期肿瘤患者疼痛为其主要症状之一，醋酸甲地孕酮可以有效减轻癌痛使播散性肿瘤患者慢性疼痛减轻，对骨转移疼痛疗效显著，对非激素依赖型肿瘤患者同样有效，且无吗啡类药物的成瘾性。

临床应用现状：醋酸甲地孕酮用于肿瘤患者可改善食欲，增加体重，但有些学者认为是因为应用孕酮引起的水钠潴留所致。研究发现，体重增加并非为水钠潴留引起，实际上是醋酸早地孕酮可以促进蛋白质合成和机体组织成分，特别是脂肪组织的增加。醋酸甲地孕酮还可用于治疗恶病质，乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌；联合化疗可以减低化疗毒性和敏感性，还可以保护骨髓，减轻癌性疼痛，也无成瘾性。目前应用最多的目的是改善食欲而增加体重。

目前，国外临床上比较倾向于小剂量多次服用方案。在治疗期间推荐使用治疗剂量，2～4/d，每次80～160 mg；长期使用维持剂量，2～4/d，每次40～80 mg（2004年美国GOG文献报道）。

但应用中仍需注意的是：①应用醋酸甲地孕酮时，老年患者减量或停药可能出现大出血，应用止血药或重新使用醋酸甲地孕酮后逐步减量撤药；②雄激素用于增加食欲时不良反应较多，提倡用孕激素；③醋酸甲地孕酮和甲羟孕酮的不同主要在于：甲羟孕酮的用量更大，不良反应更多，血栓、黄疸的出现率更多，同等治疗方案，用醋酸甲地孕酮剂量可大大低于甲羟孕酮。

（2）高浓度精氨酸（2.5～5 g/d）与支链氨基酸（250～500 ml/d）：能有效抑制肿瘤细胞DNA的合成，减慢肿瘤生长速率，并促进机体肝、肌肉及其他自身组织蛋白质的合成。大量的动物实验和临床研究结果表明，精氨酸并不直接作用于肿瘤，而是通过其非特异性免疫调控作用达到改善宿主免疫力和抑制肿瘤生长的效果。精氨酸对体液免疫的改善作用，可能是通过改善氮平衡，尤其是功能性蛋白质合成而实现的。精氨酸强化的肠外营养，缩短了T细胞亚群免疫功能恢复时间，也相应增强了机体抗肿瘤的能力。精氨酸并能增加脾内单核细胞对白细胞介素2（IL-2）的分泌活性及IL-2受体的活性，提高以T淋巴细胞间接反应为中介的免疫防御和免疫调节作用。

（3）ω-3多不饱和脂肪酸：对肿瘤生长的抑制作用是近年来研究的热点，现今已有的研究从肠外和肠内两种营养支持途径探索了ω-3脂肪酸的这种特殊作用，均发现其有延缓或抑制肿瘤生长的作用。有关ω-3脂肪酸对肿瘤生长的抑制作用至少有3种解释：①增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制；②改变肿瘤细胞膜结构而促进肿瘤细胞对宿主防御系统的易感性；③通过影响免疫细胞群（脾细胞、胸腺细胞和淋巴细胞）的磷脂部分，减少前列腺素E2的生成，从而影响几种生物活性分子，如IL-1、TNF、干扰素和其他生长因子的功能。

（4）核苷酸：是合成DNA和RNA的前体，参与机体许多重要的代谢反应。近年来研究发现，它是一种必需的营养物质，对维持机体的细胞免疫功能起着重要的作用。EN或PN中加入核苷酸则可提高机体的迟发性超敏反应能力，增强机体抗感染能力和增加IL-2的产生。对术后或危重患者，以及接受放疗、化疗的肿瘤患者，可改善机体氮平衡、降低感染发生率、减少切口并发症、缩短住院时间。

（5）谷氨酰胺（Gln）：是一种非必需氨基酸，在体内主要由骨骼肌和肝合成，有维持肠道上皮细胞及骨骼肌的正常结构和功能的作用，也是生物合成核酸必需的前体物质，是蛋白质合成与分解的调节物。当机体处于严重感染、复合性骨折、创伤、大手术、大面积烧伤与恶性肿瘤等应急和高分解代谢状态下，对谷氨酰胺的需要量大大超过了机体自身合成谷氨酰胺的能力，使体内谷氨酰胺含量降低，从而使核酸、蛋白质合成减少。由于不能进食又采用普通的PN，可导致肠黏膜萎缩，肠黏膜通透性增加可使细菌易位，发生败血症及多器官功能衰竭。恶性肿瘤患者EN或PN中加用谷氨酰胺，可以提高骨骼肌细胞内谷氨酰胺的浓度，减少肌肉分解代谢，增加正氮平衡，改善患者的临床症状。但是谷氨酰胺也是肿瘤细胞的主要能源物质，是核酸形成及细胞增殖的供氮体。所以，由于认为谷氨酰胺会刺激肿瘤生长，因此以往对肿瘤患者是否补充谷氨酰胺存在顾虑。近年来，大量的在体实验证据提示，补充谷氨酰胺并不导致肿瘤生长。相反，事实上谷氨酰胺可通过刺激机体免疫系统，减慢肿瘤生长。谷氨酰胺也能促进肠上皮谷胱甘肽的生物合成，增加肠道黏膜DNA的含量，有助于维持肠道上皮的完整性。对腹部放疗患者，可维持肠道黏膜的完整性，防止细菌易位，减少放疗所致血性腹泻及肠穿孔的发生率。此外，谷氨酰胺还能帮助维持肝内谷胱甘肽的浓度，减少化疗药物对肝的损伤，防止和逆转PN造成的肝细胞脂肪变性。同时，补充外源性Gln能够使正常宿主细胞降低的谷胱甘肽水平恢复正常，从而改善宿主的整体情况，导致与肿瘤及其治疗相关的并发症发生率及病死率降低。

4.肠内营养的输注方式　有一次性投给，间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。具体采用哪种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。

5.肠内营养的优势　与肠外营养（PN）相比，肠内营养（EN）有很多优势。①EN有助于肠黏膜结构与功能的完整性，减少内毒素的释放与肠道菌群移位，防止发生菌群失调，从而维持机械免疫与生物屏障。②有利于胃肠功能的恢复。术后实施早期肠内营养支持可加快肠功能恢复的速度，这对患者术后较快恢复并进食、解除饥饿感有很大帮助。③EN可促进蛋白质合成，加速组织愈合，满足患者术后代谢对能量和蛋白质增加的需要，减少手术引起的营养丢失。④术后早期发生的并发症显著少于PN，尤其是肠内营养静脉炎的发生率显著减少，这与输液时间缩短、对血管刺激较大的物质经静脉输入减少有关。⑤能够刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝和胆并发症的发生；营养物质经肝门静脉系统吸收、输送至肝，符合正常生理情况，有助于内脏的蛋白质合成及代谢调节。⑥增加了手术安全性，促进吻合口的愈合。患者术后常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏，EN可增加内脏的血流量，促进吻合口的愈合。⑦EN可减少患者的经济费用。患者病程较长，部分患者病情呈进行性加重，经济负担较重，早期合理的EN可减少患者的输液量；与肠外营养支持相比，实施早期肠内营养支持的患者在医院的入住时间缩短，有助于减轻患者的经济负担。

6.肠内营养相关并发症

（1）机械性的并发症包括管道阻塞、鼻咽部不适和黏膜糜烂、鼻窦炎、中耳炎、食管炎、造瘘口胃液（肠液）外漏等。

（2）胃肠道并发症是肠内营养治疗过程中最常见的并发症，主要包括恶心、呕吐、腹泻。恶心、呕吐的发生率为15%，与肠内营养液的味道、胃潴留、营养液输注过快、营养液中高脂肪含量有关；腹泻通常是肠道对营养液不适应的表现。当患者合并有糖尿病、吸收不良综合征、低蛋白血症、胃肠道感染时，常在营养液输注初始阶段出现腹泻。大量应用抗生素引起肠道菌群失调是腹泻的原因之一。因此，通过调整营养液输注速度和渐进式增加营养液每日用量，多数患者均可以避免腹泻的发生，使患者得到足量的营养支持。

（3）感染并发症：最严重的感染是吸入性肺炎，鼻胃管喂饲时发生率较高。喂饲时采用半卧位以及注意监测胃潴留情况是简单而有效减少误吸发生的手段。此外，在营养液配置、输注过程中要注意无菌操作，减少营养液细菌污染，以降低胃肠道感染的发生。

（4）代谢性并发症主要包括水、电解质平衡失调、维生素以及微量元素缺乏、糖和脂肪代谢异常。常与营养液组分和监测不完善有关。

（二）肠外营养支持治疗

肠外营养（parenteral nutration，PN）又称为静脉营养，是通过静脉为人体提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。输入的途径主要是中心静脉和外周静脉。肠外营养支持适用于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者中使用。

1.肠外营养制剂

（1）能源制剂。①糖类制剂：葡萄糖（10%、25%、50%）、果糖、转化糖、麦芽糖、山梨醇、木糖醇、乙醇、甘油。②脂肪乳剂：常用长链脂肪乳剂如10%英脱利匹特、20%英脱利匹特、30%英脱利匹特及力能脂肪乳、LCT/MCT脂肪乳（中链和长链脂肪乳混合液），如力能MCT、力保肪宁。

（2）氨基酸制剂：①平衡氨基酸，如7%凡命（含17种氨基酸）和绿十字氨基酸（含18种氨基酸）；②肝病型氨基酸，如复方氨基酸15AA和六合氨基酸注射液；③肾病型氨基酸，如复合氨基酸9R注射液（新肾必氨注射液）；④创伤型氨基酸；⑤高浓度氨基酸如8.5%乐凡命和11.4%乐凡命；⑥含谷氨酰胺如力肽和格拉命。

（3）电解质、维生素、微量元素及生长激素制剂：①电解质，10%氯化钠、10%氯化钾、碳酸氢钠溶液、葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁等；②维生素类，水溶性维生素（如水乐维他和九维他）、脂溶性维生素，如维他利匹特（10 ml）；③微量元素，如安达美（10 ml）；④磷制剂，如格利福斯（10 ml）。

2.肠外营养支持的并发症

（1）机械性的并发症：主要与放置中心静脉导管有关。包括气胸或血气胸、锁骨下动脉损伤、胸导管损伤、空气栓塞、中心静脉阻塞和血栓形成、导管阻塞和静脉炎。

（2）代谢并发症：糖、电解质、维生素、微量元素和氢离子水平过高或过低。过量的氨基酸供给可以导致血氨过高或血尿素氮升高，进而发生液体负荷过多和渗透性利尿。高脂血症和必需氨基酸缺乏也较常见。加强监测和及时处理是减少这些并发症的有效手段。

（3）感染并发症：主要有导管败血症和穿刺点皮肤感染，可能与血糖升高和导管持续存在有关。通过严格的导管护理，输液管道一次性使用和对护士进行培训可以减少感染的发生。必要时可拔除导管并常规做细菌培养。应用PICC可以大大减少感染并发症的发生率。

（4）胃肠道并发症：长期全肠外营养支持可以导致胆汁淤积和肠黏膜萎缩，肠壁变薄，肠道相关淋巴组织萎缩，即肠道屏障功能损害，进而导致肠道内毒素、细菌入血，发生内源性感染。研究表明，谷氨酰胺双肽强化后可以明显减轻肠黏膜的萎缩。

自20世纪60年代以来，以PN为主要方式的临床营养在发达国家开始普及。但随着经验的积累和研究的深入，人们开始逐步认识到PN的一些缺点，尤其是长期应用标准的全肠外营养，会导致肠失用、肠黏膜萎缩、通透性增高。免疫功能障碍和肠细菌移位等严重并发症的发生，常使临床医师感到非常棘手。同时，患者由于术后疼痛逐渐缓解，饥饿感也随之而来，仅靠单纯补液消除不了其饥饿感，这往往导致患者出现不良情绪状态，影响其术后恢复。为此，EN受到越来越多的重视，并逐渐被人们所接受。近年已有研究证明，胃功能于术后1～2天恢复正常，大肠功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常，这就给术后早期EN的实施提供了理论依据。总的来说，目前PN与EN的应用比例，从20世纪70年代PN多于EN转为EN多于PN。据2000年的相关统计，美国接受EN与PN的人数比例大约为10∶1，欧洲大约为2.5∶1，而中国的比例与之相反，大约为1∶20。可见，EN在中国的应用尚不属普遍。

目前认为当患者需要营养支持时，只要肠道可以利用，即应首先考虑EN。当经肠道营养不能完全提供每日营养供应时，可以联合PN。