麻杏甘石汤治高热发诊咳嗽案（疑似川崎病）

麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论》第63条，原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。对于文中“汗出而喘，无大热”一语，历代医家分歧很大，主要集中在有无汗出，是否有大热两点上面，有认为是有无汗，大热者，如柯韵伯认为当改为“无汗而喘，大热者”，而现代医家通过临床观察到，这类病人以有汗着居多，因汗出而肌肤表热不甚。郭老认为，一般公认，热、渴、汗、喘（咳）四大症，是麻黄杏仁甘草石膏汤的特征症状。不过，发热的程度可低可高，不必拘泥于是否大热。

方中麻黄辛温性温，助肺中阳热得以宣散，也能恢复肺主宣发的正常功能；石膏辛寒性降，既清肺热，又降肺气，其辛还可通行，不致闭郁肺气。二者配伍，甚为巧妙：麻黄治肺，石膏清胃；麻黄走太阳经，性发散，石膏走阳明经，性清下；麻黄辛温，石膏辛凉。两药相伍，最能治胸中烦热郁闷，肺气不宣，肺热不清。张锡纯形容这种配伍的作用是“云行雨施”之妙；且麻黄得石膏之监制，不会过于升散，石膏得麻黄监制，也不会过分寒凉沉降而影响宣发。再以杏仁苦温，苦则能降，协同麻黄能增强平喘作用；温则能升，一降一生，开宣肺中之郁滞而平喘，一物即兼诸功。甘草甘平，安胃和中，调和诸药。药虽四味，但寒温合用，升降协同，配伍适宜，切中病情，丝丝入扣。

此外，正因为麻杏甘石汤也有四大症，仲景白虎汤也有四大症，所以临床运用时，必须注意与白虎汤相鉴别。二者虽均有热、渴、汗出，或烦躁诸症，且麻杏甘石汤也可能见大热之症，但从症状上讲，麻杏甘石汤汗出、口渴程度较轻，白虎汤为大热大汗大渴皆具；更为关键的是，麻杏甘石汤有喘咳，多不烦躁，白虎汤则有烦躁而不喘咳；从病机上讲，麻杏甘石汤属于热邪壅肺，或兼表证，而正因为邪热炽盛于肺，肺主气，朝百脉，所以邪热容易内陷心包或深入血分；白虎汤纯属里热炽盛，热在气分。临床常有相似的证候或汤证，初看所治病症、病机都近似，但仔细分析，病位、病性等皆有不同，若不明辨，则很容易张冠李戴，造成辨治失准。

郭老临床，常用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗小儿咳喘属邪热壅肺的证型，屡用屡效，自不细说。下举郭老用麻黄杏仁甘草石膏汤加味治疗西医诊断疑似川崎病的案例一则，以示郭老灵活化裁经方的技艺。

【脉案】蓝某，男，2岁6个月。2010年12月7日初诊。

病史：半个月前因外感高热（39℃），身发红疹入某省级医院诊治，经各项检查后，西医初步诊断为川崎病而收治入院，治疗近半月，高热时退时炽，波动在37.3～40℃，红疹未退，继而出现手足发痒，伴随指端脱皮，颈部淋巴结肿大，咳嗽频繁等症状，西医建议使用激素治疗，患儿家长不同意，故虽未出院，仍坚持求治于中医。

刻诊：高热（39.2℃），无汗，身发散在红疹，似针眼大小，不痒不痛，触之不热。手指指端脱皮，偶觉手掌、脚掌心痒，清涕、咳嗽，咳时可闻明显痰鸣。纳尚可，大便2～3日1次，小便黄。触及右颌下约蚕豆大小淋巴结肿大，质软可光滑，可推动，按之不痛。望察患儿神情尚属安静，唇色艳红，干燥。舌红绛似杨梅，苔薄黄微腻。指纹深紫，已近气关。脉浮而数疾。

辨治：邪热夹痰壅肺，内陷营血，兼风热外感。拟清泄肺热，化痰利气，疏风凉血。投麻黄杏仁甘草石膏汤加味。

处方：麻黄5g，杏仁10g，石膏20g，生甘草3g，金银花15g，连翘10g，蝉蜕5g，防风10g，牡丹皮10g，生地黄10g，瓜蒌壳10g，法半夏10g，黄芩10g，鱼腥草20g，桔梗10g，白花蛇舌草15g，浙贝母10g。4剂，水煎服，高热未退时3小时喂1次，每次50毫升，热退后即调整为每日3次。

2010年12月14日复诊。其母代述服上方2剂后，开始微微汗出，体温即降到37℃左右，反复1次，但也未再超过39℃。从前日起即体温恢复正常，未再复热。身之红疹已退，手指指端脱皮未再加重。颌下淋巴结未触及淋巴结肿大。咳嗽减轻，表现为阵咳，一天咳嗽3～5次，痰声明显减少，但仍可闻及。大便每日1次，质地正常。西医认为目前症状尚不能确诊是否川崎病，嘱出院寻中医继续治疗。望唇色仍红，但已不似前色艳，舌红苔薄微黄，指纹淡紫，稍过风关。脉虽数不疾。证已由危转安，现以痰热为患为主要矛盾，拟《千金》苇茎汤合小陷胸汤清化痰热，以巩固疗效。

处方：蝉蜕5g，僵蚕10g，苇茎15g，桃仁5g，薏苡仁10g，冬瓜仁10g，法半夏10g，瓜蒌壳10g，黄芩10g，浙贝母10g，鱼腥草20g，桔梗10g，生甘草6g。3剂，水煎服，2日1剂。

2010年12月21日三诊，述现仅少许干咳，一天大约三四声，近3日起手指指端脱皮向愈，余无所苦。观唇舌仍偏红，乃热病后期伤阴，余热尚未尽解，拟养阴清肺处方善后。12月28日其母带大儿子来治疗咳嗽，谓小儿子已然痊愈，甚为感激。

【治验思路解析】本案初诊患儿高热，舌绛，指纹近气关，脉象躁疾，西医治疗近半个月效微，病势甚为危急。但患儿神情尚属安宁，饮食尚且正常，这就是预后良好的信号，只要辨治准确，便可转机。患儿病情复杂在于病位涉及卫气营血多层次，且已影响肺脏宣降功能；病邪既有在表之风热未尽，又有肺热壅盛，还兼痰热阻肺，实属“杂病”。张仲景早在《伤寒论》中示有杂病辨治准则“知犯何逆，随证治之”，即有是证立是法用是药。故以麻杏甘石汤清泄肺热，化痰止咳；热已内陷营血，故身见红疹，遂配牡丹皮、生地黄清解营血郁热；清涕，脉浮数示仍有风热在表，故佐银翘、蝉蜕、防风疏散风热；咳嗽痰鸣示痰热阻肺，故用小陷胸汤（郭老对于舌苔不甚黄厚，脾胃尚属健运者常以黄芩换黄连）加浙贝清化痰热，兼能散结；初诊热势炽烈，故再配鱼腥草、白花蛇舌草以强化清热解毒作用。全方立法紧随病机而立，并把握了病情轻重用药，药物选择精当，剂量搭配适宜，自然收效显著。

但此案尚有一处疑点，麻杏甘石汤证当有汗出，初诊患儿并未出汗，为何仍选麻杏甘石汤？该患儿邪热内闭较久，且一直在西医输液治疗，更加冰伏肌表，所以虽高热而反无汗出，汗不出，邪不解，自然高热反复。药中麻黄石膏性辛走窜，能散表透邪，开通肌腠，故药后汗出，邪热有所处理，自然热退身凉。对于经方的运用，关键在于把握其病机，根据四诊资料所获病机与经方病机吻合，即可运用，不必拘于是否原文症全，学习运用经典，全在一个“活”字上。