四逆散治肾绞痛案

四逆散出自《伤寒论》少阴病篇，原书第318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。但郭老认为，本条虽言少阴病，主要是因有“四逆”（即四肢厥逆）这一症状，因此为了与少阴本证鉴别，冠以少阴病名。他在其著作《伤寒论汤证新编》中明确指出：此“四逆”绝非寒厥、热厥之厥逆，更非少阴阳虚阴盛之本证，乃指因阳气郁结于里，不能达于四肢，即所谓气郁致厥。故其“四逆”特点是：虽四肢厥逆但逆冷不甚，或手足不温。由此可见，四逆散病位确不在少阴，那到底在哪呢？郭老认为病位实在厥阴肝，因为肝主疏调气机，既然气郁致厥，必然与肝关系最为密切，故四逆散除四肢不温外，多伴胸胁满闷或疼痛，或腹中痛，脉弦等主证，而或悸、或咳等“或然五症”则为副症或兼见症，但也与气机不畅有关：或悸、或咳乃气郁而上逆，犯于心肺所致；小便不利为气郁于内，三焦水道不通利；腹痛，泄利不爽为气郁不敷，肝木侮土，肝脾不和的表现。因此，四逆散是厥阴肝木气机不宣之证。李中梓云“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”这样才能解释何以四逆散四药皆体现调肝柔肝以行气的组方思路，具体如下。

方中柴胡主升，能舒肝之郁，升脾之阳，使清阳得升，气郁得解；枳实主降，平肝之逆，降胃之浊，散结通滞，二药升降相合，苦泄开郁，旨在提高气机的升散性，畅通性，使郁者得升，滞者得散，三焦气机得以疏利。芍药敛肝之阴，柔肝舒挛；甘草缓肝之急，补肝之急，和中调味。芍药甘草酸甘相合，化阴柔肝，亦可甘缓址痛。诸药配合，体现疏肝行气，透达郁阳，理气开滞，调和肝脾，舒挛止痛的效果。本方多用于肝郁气滞、肝胃不和诸证，如胸胁痛，或泻、痢、疝气、急腹症、肝炎、肝硬化、妇女月经不调、痛经、盆腔炎、胆囊炎、慢性胰腺炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能证，胃腹疼痛等病证。郭老还将其变通运用于肾绞痛，也能获得较好疗效。举例如下。

【脉案】曾某，男，38岁，农民。

病史：半年前突然发生腰痛，痛不可忍，经某医院住院治疗，诊断为“肾结石、肾绞痛”。服药打针（药名不详）后疼痛缓解而出院。两天前因劳累后旧疾复发，疼痛较以往更剧，呈持续状，伴阵发性加剧。疼痛向少腹部放射，兼口干苦，小便黄赤，经用止痛针多次未效。于1975年11月6日急诊入院。

刻诊：患者急性病痛苦病容，面色青暗无华，精神疲乏，神志尚清，呻吟不息，不能站立，双肾区有叩击痛，全腹均有压痛，尤以左少腹为甚，舌质紫暗，中央鲜红少津，苔两边薄黄，舌根白滑，脉弦数。

辨治：脉症合参，此乃瘀阻肝脉，气机郁滞，郁久化热之明证。治宜疏肝理气，化瘀清热，方用四逆散加味。

处方：柴胡12g，白芍30g，枳实10g，青皮12g，台乌药12g，红藤30g，川楝子12g，甘草6g。共进6剂，疼痛停止，因怀疑结石，故继以利尿排石为法治之。

【治验思路解析】肾绞痛常规当从肾治，病位在少阴，而既然四逆散并非治少阴之方，何以用于少阴之证？郭老指出，本案痛虽在肾，但究其疼痛特点，为绞痛，提示筋脉挛急之征，而肝主身之筋膜，筋膜挛急自与厥阴气郁有关。且肝经之脉循少腹，络阴器，本案患者痛连少腹，更能揭示其病位在肝。

患者以绞痛为主症，必须首要缓解这一症状，而中医治病哪怕是止痛对症，也非简单使用具有止痛作用的药物（如延胡索之类）即可，而要找准引其疼痛的原因，方能全效。中医认为，不通则痛，就该患者而言，其引起不通的原因有三：①肝主疏泄，有疏达气机，发泄壅滞之能，今气机瘀阻肝脉，气郁不通为之一；②肝主筋膜，绞痛提示筋膜挛急，筋膜挛急自然管道不通是为之二；③当然结石之因也不可忽视，结石阻于局部是为不通原因之三。故借用四逆散，以柴胡、枳实疏肝理气以通络；以白芍、甘草柔肝缓急，一可舒缓筋膜挛急，二亦可发挥对症止痛之功；再加红藤、川楝子化瘀清热以活血。合而用之，使枢机运转，气机宣畅，疼痛自愈。待疼痛停止后再投以利尿排石之剂以除结石之因。但何以不一开始就用化石之品？因如果筋膜脉道不能舒缓畅通，结石也不易排出。如此人-症-病-证结合，且重视疾病治疗的阶段性，是中医临床治病的重要原则。