宣肺通腑法

【原文】

太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）

麻黄汤

麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去渣，温取八合。覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法将息。

【释义】

35条论述太阳伤寒证的主要病机是风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。由于风寒之邪外束肌表，太阳经脉运行受阻，故头痛。卫阳被遏，正邪交争，故恶风、发热。复因卫阳不得伸展，营阴郁滞不利，故身疼腰痛，骨节疼痛。营阴郁滞，腠理闭塞，故无汗。肺合皮毛腠理，致肺气不宣而喘。

36条论述太阳阳明合病，病情偏重于太阳之表者，仍用麻黄汤。其证当有发热、恶寒，头项强痛，身疼腰痛，无汗，脉浮紧等。更兼喘而胸满者，乃风寒外束，肺气被阻之故，与阳明腑实证为实邪壅滞胃肠，浊气上逆所致之腹满而喘，截然不同，故不可下。故即使有便秘，只可润肠，不可攻下。肺与大肠相表里，若风寒外束，肺气被阻，腑气不通导致便秘者，经解表宣肺，则腑气自通。

37条论述太阳病日久，表实证仍在者，仍可投以麻黄汤治之。此即所谓证不变治亦不变，并不拘于患病时日。病证的变化常有多种可能。患太阳病十日以上，外邪已解，但因一时正气未复而嗜卧者，只宜静养待愈。亦有转变为胸满胁痛者，胸胁乃少阳经脉所过之部位，反映表邪已传入少阳，应予小柴胡汤治疗。

由于麻黄汤“配伍精当，意义周到”，优于开腠解表发汗，不论太阳伤寒、阳明表证，还是太阳阳明合病，凡表邪不解，脉浮无汗者，皆可应用。

虽然麻黄汤常作为一个解表剂使用，但是本方具有良好的宣肺作用。肺主宣降，并与大肠相表里，外感时肺气不能够正常宣发，则腑气不能正常通降，肠腑蠕动失常，腐浊不能排泄而致便秘。所以，麻黄汤可以用于治疗便秘等，此即提壶揭盖法。

【方义】

麻黄汤是发汗解表之峻剂，功效为辛温解表、宣肺平喘、扶助阳气。其组成只有四味药，方中麻黄开腠发汗，解表散寒，宣肺平喘；桂枝与甘草相配，辛甘发散，宣通阳气，助麻黄发汗；杏仁降肺气，止咳定喘，助麻黄以增平喘之功。

麻黄汤配以炙甘草，且将其列于杏仁之前，其意绝非用它调和诸药，而是用其甘温平补之性，以扶助正气；再配桂枝，更添温补表阳之功；杏仁的功能《本草求真》曰：“既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，麻黄、杏仁并用，盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气”。麻黄桂枝的配伍具有很好的宣肺通腑之效。因此，麻黄汤不仅可发汗解表，亦有畅通营卫、温补脾胃、扶助阳气的作用[8]。

【历代论述】

历代用麻黄汤治疗外感兼气虚轻证者，不乏其人。如以善用经方而闻名的近代名医曹颖甫，在其所著的《经方实验录》中记载“予友沈镜芙之房客某君，12月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至1月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄6克，桂枝6克，杏仁9克，甘草3克。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜3片，红枣2枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后其疾若失”。这一病案说明，曹老先生对久病胃弱的外感患者，仍用麻黄汤，仅加红枣2枚，即收到扶正效果。这足以说明麻黄汤虽为解表剂，但在发汗解肌的同时，还具有辛甘化阳、温补脾胃、扶助阳气的作用，使发汗而不伤正，扶正而不敛邪，故不要把麻黄汤仅限用作解表剂。

【病案分析】

某男，中年患者，因与家人生气患胁痛腹胀。初服柴胡疏肝散加减有效，但不久因故又发，心烦，腹胀，纳呆。四处求治，服药几十剂，未能治愈，反添胸中烦热，有时足底呈灼热感，有时身痒。观其前用之方，多为破气攻伐之品，间有镇静之西药。再观患者面色憔悴，精神抑郁，腹胀按之无增所苦。舌质淡胖，苔薄白，脉细弦。辨证为脾虚气滞，以健脾理气之剂治之，始稍效，但3剂之后不应。斟酌病情，考虑本证应为肝郁化热、阳闭于内之病机，乃试投麻黄汤加味。药用：麻黄9克，柴胡9克，桂枝6克，杏仁10克，麦冬6克，甘草3克。患者服药2剂后，全身汗出，腹胀大减，胸中烦热亦轻。方中麻黄减为6克，加白芍、通草各6克，继服2剂，诸症悉除，后用香砂六君丸善后。随访2年，腹胀未发。

按语：麻黄汤是《伤寒沦》治外感表实之方，用治腹胀，乍看似乎不妥。但遇因肝郁治之不当未解，久而化热，又屡用攻伐之品，使阳热闭于内者，可获良效。犹如古人云：“脾虚之人，偶因气滞，误用克伐，致中气散乱不收，故水气横决而作胀……”。今用麻黄汤发其汗，可使营卫得通，阳郁得解，水气得散。方中加入麦冬可肃降肺气，与麻黄配合可防麻黄宣散太过。柴胡疏肝，调少阳之气，可与全方协力共图，使气机调畅，则腹胀诸症皆除[9]。