【原文】
伤寒表不解，心下有水气1，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎2，或小便不利，少腹满3，或喘者，小青龙汤主之。（40）
伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
小青龙汤方
麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬4令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。
【词解】
1．心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。
2．噎：指咽喉部有气逆梗阻感。
3．少腹满：少，通小，指小腹或下腹部胀满。
4．熬：“熬，干煎也”（《说文·火部》），与烘、炒、焙近意。
【释义】
40条论“伤寒表不解”反映本证以太阳伤寒证为基本证候，也代表了太阳伤寒的必具表现，如恶风寒，发热，无汗，脉浮紧。“心下有水气”指出本证有水饮内停的病机，仲景提出“干呕发热而咳”提示其要。特别是干呕、咳嗽，为水饮犯肺胃，致肺失宣降，胃气上逆的反应。可见小青龙汤证中水饮内停的重要性。诸或见证皆水饮内停之患。如水饮内停，不能化生津液为用则口渴；水饮下趋大肠则下利；水饮犯肺，肺失宣降则喘，肺失通调，水道不利则小便不利，下腹部胀满；水饮阻碍气机，上壅肺胃则见咽喉噎阻。
41条首句“伤寒心下有水气”即表明本证属外有风寒内有停饮的小青龙汤证，用本条是承原文第40条再论其证。“咳而微喘，发热不渴”提出小青龙汤证其中一种类型的主要特点，反映了表邪不解，寒饮内停，上逆于肺，肺气不利的病机，故治疗仍用小青龙汤。
后世提出小青龙汤治疗水寒射肺的痰饮病症。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰饮的形成离不开中焦脾胃运化水湿功能和肺主宣降功能的减退，而脾胃在痰饮形成中的作用至关重要。所以，小青龙汤中除了宣散的麻黄、桂枝助肺宣发散寒、通腑降浊外，还有干姜、细辛、半夏等温脾化痰之品。所以，温化也是仲景治疗脾胃病的一种方法。
【方义】
本方由麻黄汤、桂枝汤方去杏仁、生姜，加干姜、细辛、五味子、半夏而成。麻黄、桂枝辛温发汗以解表邪；麻黄宣通肺气而定喘利水；桂枝通阳助里饮之化；芍药配桂枝调和营卫；干姜配细辛、大辛大温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温，敛肺止咳；半夏苦温，燥湿化痰，蠲饮降浊；炙甘草合芍药酸甘化阴，合桂枝辛甘通阳，既能祛除外邪，又能化水饮。姜、辛、味、夏四味，专为水饮而设。本方以涤饮为主，方名小青龙汤，古人谓取翻江倒海之意而命名。
脾与胃同居中焦，以膜相连，互为表里，主受纳和运化水谷。胃为阳，脾为阴，胃以降为和，脾以升为顺，共同完成饮食物的消化、吸收、转输，以营养全身。外感寒邪，内客于胃；或饮食不节，胃失和降；或肝气郁结，横犯脾胃等，皆引起脾阳不足，中焦虚寒，使胃的受纳和脾的运化功能失常。胃喜润，临床中均注意到胃阴虚之病机变化，而忽视了润之过甚而致水饮内停的病机现象。人体的水液代谢始自脾胃，胃与外界相通，最易受寒邪侵袭，加之以上所述致病因素都可使胃之受纳和脾之运化功能失常，而使水液代谢失常，停留于胃。此与《伤寒论》所云“伤寒，心下有水气”之病位病机完全吻合，故选小青龙汤治疗胃病。
【历代论述】
吴崑：青龙者，东方木神，主发育万物，方以发散为义，故名之。（《医方考》）
何秀山按：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须以小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营；妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘；又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。”（《重订通俗伤寒论》）
【病案分析】
郑某，男性，56岁，2001年6月15日初诊。有消化性溃疡病史3年余。近6个月来常在饭后2～3小时发生呕吐，吐出物为涎沫夹杂不消化之食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴脘腹闷胀，纳呆，乏力，头晕心悸。查舌质淡，苔白滑，脉弦滑。经常服用“雷尼替丁、吗丁啉”等药物，疗效不明显。胃镜示幽门区溃疡伴炎症水肿，幽门不全梗阻。X线钡剂透视示胃蠕动增强，幽门区钡剂通过缓慢。西医诊为消化性溃疡，幽门不完全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮内结。治宜温化寒饮。予小青龙汤化裁：麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，甘草6克，干姜12克，细辛5克，半夏15克，五味子10克，砂仁10克，陈皮10克，枳壳10克，厚朴20克。每日1剂，水煎分服。临服前兑入生姜汁10毫升。3剂后呕吐基本消失，连服7剂，诸症尽愈。6个月后随访，未再发作。
按语：幽门不完全性梗阻属中医“胃反”“呕吐”等范畴。本案呕吐涎沫，遇寒加重，伴脘闷纳呆，苔白腻，脉沉细，每受外寒引动而发，属寒饮伏聚于胃脘，水饮中阻，寒饮互结，中阳被遏，不能升清降浊之证。小青龙汤可以温化内伏之寒饮，降逆止呕；另加砂仁、陈皮、枳壳、厚朴行气宽中。俾饮化逆降，呕吐得止[10]。
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