泻热消痞法

【原文】

心下痞1，按之濡2，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

大黄黄连泻心汤方

大黄二两，黄连一两。

上二味，以麻沸汤3二升，渍4之须臾，绞去滓，分温再服。

【词解】

1．痞：痞有闭塞不通之意。

2．濡：柔软。

3．麻沸汤：滚沸的水，即开水。

4．渍：浸泡。

【释义】

154条心下痞，按之濡，是谓心下（胃脘）有痞塞不通之感，但按之柔软，而不坚硬疼痛，说明此病乃气机痞塞所致，而不是痰水实邪之结。关脉以候中焦，浮主阳热，是为无形邪热结于心下，气机壅滞，故心下有闭塞不通之感。因未与有形之邪相结，故虽痞塞而不疼痛。本证属热，除心下痞外，多伴有口渴、心烦、小便赤、舌红、苔黄等证，故宜用大黄黄连泻心汤清泄邪热，则痞满自消。本证心下痞，按之柔软不痛，自有别于心下痛，按之石硬，寸脉浮关脉沉之大结胸证。故“按之濡”是辨证之关键。

164条所论述的是伤寒表证未解，误下后导致热邪入里。伤寒是为表证，治当发汗解表。即使表证兼有里实，一般也应先汗后下，乃正治之法。今病在表，即使用下法，必使胃气受伤而引邪深入。医者不察，复因表证未解，再与发汗，是为汗下失序，导致表证仍在，而邪热乘虚内陷，滞塞中焦，气机不畅，而成心下痞。若表邪尽陷于里，则恶寒罢，为表证不复存在；今仍见恶寒，是表邪未解之征。既言“表未解”必伴见发热、头痛、脉浮等。如是表里同病，治则应遵循表里先后之法，先行解表，而后治痞。若先攻痞，则不仅有郁遏表邪之弊，且有引邪内陷之机，而发生变证。故曰：“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

从以上两条分析，本证成因为表症未解，误下后中气被伤，邪气入里化热，壅塞于中焦脾胃，致使气机痞塞，窒而不通，如此便形成心下痞。名为心下，实乃胃脘。因胃脘居于中焦，胃气以降为顺，以通为用，胃中气机痞塞，则胃气失和，升降失常，故病人自觉胃脘部有堵闷痞塞之感。不痛，按之柔软，说明此病乃气机痞塞所致，而不是痰水实邪之结。关脉浮主中焦阳热有余，反映中焦有无形邪热痞塞，治当用大黄黄连泻心汤泻热消痞。如热痞兼表证，当先解表，后攻痞。

我们体会，本证是热邪阻滞中焦脾胃气机的运行，以胃脘胀满的痞证为主，未至热结、热秘，所以治疗上以清热舒畅气机为法，药物以开水渍汁为饮，取其轻灵之气，这是用药上要注意的。

【方义】

大黄、黄连均为苦寒之品，大黄泻热和胃开结，黄连善清心胃之火，二药合用，使热邪得去，气机通畅，则痞满自消。本方煎服法尤有妙义，大黄、黄连苦寒，气味俱厚，若煎服必下攻肠道而具泻下作用。今不取煎煮，而以麻沸汤浸泡少顷，绞汁饮服，意在取其气之轻清上行，不欲其味之重浊，使之利于清中焦无形之邪热以消痞，又可避免大黄苦寒泻下之弊。

【历代论述】

成无己：心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也。大黄黄连汤，以导其虚热。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》）

钱天来：心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也……其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上。关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也……按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以此汤主之。（《伤寒朔源集·太阳病中篇》）

【病例】

高某，女，51岁，1985年9月14日初诊。素体阴虚，痰热内蕴，口舌糜烂，每年间断发作数次。近日又复发，口鼻生疮、结痂、流黄涕；伴心烦、寐差，口干舌燥，苔薄黄欠津，脉细滑。证属心火上炎、肺壅温热，治宜清泻上焦郁热，用大黄黄连泻心汤原方：大黄3克，黄连3克，黄芩3克，每日1剂，沸水渍5分钟，去渣顿服。连服4剂即愈[19]。

按语：邪热扰于上焦，上炎口鼻，与大黄黄连泻心汤无形热邪内扰相符。以本方用麻沸汤渍服，取其清扬轻淡，以利涤上焦之邪。所谓“治上焦如羽，非轻不举”也。