和中降逆消痞法

【原文】

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振1，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）、黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【词解】

1．蒸蒸而振：蒸蒸，形容发热较甚，热势由里向外蒸发。振，振动，因恶寒而身体振颤，称为寒战。

【释义】

本条始为伤寒，病在表，经过五六日，为邪已传少阳，故“呕而发热柴胡汤证具”。呕而发热为少阳病主症，依据101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之论，治当和解少阳，主以小柴胡汤。若治不遵法，而妄行攻下，致使病情出现三种不同的演变。

其一，柴胡证仍在。是虽经误下，但病情未变，呕而发热尚存。说明其人体质较强、正气旺盛，虽经误下，而邪未内陷，病情未因误下而发生变化，可复与小柴胡汤，和解少阳。经服柴胡汤后，正气得药力相助，奋起抗邪，而发生较为激烈的正邪交争过程，故出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的“战汗”现象。

其二，成结胸证。若误下后，邪热内陷与素有之水饮结于胸膈，则成热实结胸证。证见心下满硬痛等，治以大陷胸汤泻热逐水破结。

其三，成痞证。若误下后，脾胃损伤而生寒，外邪内陷而为热，以致寒热错杂于中，脾胃升降失职，气机壅滞不通，而成痞证。宜半夏泻心汤和中降逆消痞。

此与结胸证的硬痛与痞证的但满不痛对举，属“借宾定主”写法，其本意不在结胸，因结胸前已论及，真实之意即在痞证。读伤寒应理解仲景的这种对举性写作的特点。

半夏泻心汤证以心下“但满而不痛”“为其辨证要点，自与心下硬满疼痛的结胸证有别。此外据《金匮要略·呕吐哕下利病》载“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，以及根据生姜泻心汤、甘草泻心汤证的推测，本证当有恶心、呕吐、肠鸣下利等。

由此可知，半夏泻心汤一定要体现出“泻”的功能特征。纵观此方，除半夏辛燥开结外，就只有干姜与黄连了。所以干姜与黄连的真正用意不在寒与热，而是取干姜之“辛”，与黄连之“苦”，辛开苦降以泻心消痞。这就是中医组方中“舍性取用（味）”的用药思维特点。

总之，半夏泻心汤所治之痞证，乃中焦脾胃之病变，其病机为胃中不和，胃热脾寒，寒热错杂中焦，半夏泻心汤在辛开苦降、泻心消痞的同时，又兼有寒以治热、热以治寒的作用。

【方义】

本方以半夏为君来治疗寒热错杂的心下之痞，故名半夏泻心汤。半夏燥湿化痰，开结降逆，和胃消痞，为方中主药。痞因寒热错杂，气机痞塞而成，故既用苦寒之芩连以泄热和胃，又用辛温之姜、夏以驱寒而散结降逆止呕。更佐以人参、甘草、大枣甘温益气，补益脾胃，助其健运，以复其升降之职。诸药相合，为辛开苦降、寒温并用、阴阳并调、消补兼施之法，共奏降逆和中、畅达气机、消除痞满之功。本方的药物组成，实为小柴胡汤去柴胡、加黄连，以干姜易生姜而成。因本方具有和阴阳、顺升降、调虚实的功用，故亦属和解之剂，是治痞之良方。方后云“去滓再煎”，其目的在于使药性和合，而利于和解。

【历代论述】

成无己：伤寒五、六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在半表半里之证，是为柴胡证具。以他药下之，柴胡证不罢者，不为逆，却与柴胡汤则愈。至于下后，邪气传里，亦有阴阳之异。阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与陷胸汤以下其结；阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与半夏泻心汤以通其痞。经曰：病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。此之谓也。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》）

【病案分析】

刘渡舟医案。张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日2次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏12克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。

服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。（《新编伤寒论类方》）

按语：本案辨证抓住心下痞而确定为泻心汤证，根据恶心、呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。