【原文】
伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭1，胁下有水气，腹中雷鸣2，下利者，生姜泻心汤主之。（157）
生姜泻心汤方
生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）。
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。
【词解】
1．干噫食臭：噫（„i）同嗳；臭（xi”）。干噫食臭即嗳气有食物馊腐气味。
2．腹中雷鸣：形容腹中有漉漉作响的声音，即肠鸣。
【释义】
本条阐述生姜泻心汤证的病因病机，为痞硬兼水气不化的证治。伤寒病在表，汗出之后，表邪虽解，但若汗后失于调理或汗不如法，易损伤脾胃之气；或因其人平素脾胃虚弱，易使外邪乘机内陷，以致寒热互结，阻于心下，脾胃升降功能失职，故“胃中不和，心下痞硬”。痞证就一般而言，是痞满而按之柔软。此言痞硬者，乃兼水饮食滞。然虽痞硬，却按之不痛为辨证要点，故仍与结胸证之心下痞满硬痛大有差别。本证因脾胃虚弱，不能腐熟水谷，谷不化则必然滞塞而腐败，更兼水饮内停，于是中焦升降逆乱，浊气不降，故干噫食臭；清气不升，水气偏走大肠，则腹中雷鸣下利，治宜辛开苦降，宣散水气，以生姜泻心汤为主方。
本证与半夏泻心汤证大同小异。所同者，二证均属脾胃虚弱，寒热错杂于中，升降失常，气机痞塞，心下痞满，呕吐、肠鸣下利为其共有见证。所不同的是，本证胃不和较甚，又兼水食停滞，故心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣。
【方义】
生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两，再加生姜四两而成。其组方原则仍属辛开苦降，阴阳并调之法。但因本证胃虚食滞，兼有水饮内停。故重用生姜为君，协同少量干姜，开结散水，温胃，降逆止呕。姜夏相配，以增强和胃降逆化饮消痞之功。姜夏与芩连为伍，辛开苦降，以开泄寒热错杂之痞塞。更佐以人参、甘草、大枣补益脾胃而复中焦升降之职。诸药相合，共奏和胃降逆、宣散水气、化饮消痞之功效。
【历代论述】
方有执：解，谓大邪退散也。胃为中土，温润则和，不和者，汗后亡津液，邪乍退散，正未全复而尚弱也。痞硬，伏饮搏膈也。噫，饱食臭也。食臭，毈（毈，音段。孵卵不成鸟之败卵）气也。平人过饱伤食，则噫食臭。病人初瘥，脾胃尚弱，化输未强，虽无过饱，犹之过饱而然也。水气，亦谓饮也。雷鸣者，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，薄动之声也。下利者，惟阴阳之不和，则水谷不分清，所以杂进而走注也。（《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》）
尤在泾：汗解之后，胃中不和，既不能运行真气，亦不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭，《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也。噫，嗳食气也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土德不及，水邪为殃也。故以泻心消痞，加生姜以和胃。（《伤寒贯珠集·太阳篇下》）
陈修园：“伤寒汗出，外邪已解之后，唯是胃中不和，不和则气滞内结，故为心下痞硬，不和则气逆而上冲，故为干噫。盖胃为所司者，水谷也，胃气和则谷消而水化矣，兹则谷不消而作腐，故为食臭，水不化而横流，故为胁下有水气。腹中雷鸣下利者，水谷不消，糟粕未成而遽下，逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者是也，以生姜泻心汤主之。”（《伤寒论浅注·辨太阳病脉证》）
【病案分析】
1．肖琢如医案 潘某初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤，愈之已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，脉之紧而数，疏生姜泻心汤。1剂和，2剂愈。（《遯园医案》）
熊寥笙注：本案为病后胃气虚，脾失健运，水谷不消之证。患者胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响，现症与《伤寒论》“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”极为吻合，故治以生姜泻心汤，药证合拍，不用加减。本汤所治心下痞硬，干噫食臭，此火症也。胁下有水气，腹中雷鸣，此水病也。惟其有此火在胃中，水在肠间之实据。若用热散寒，则势益剧；用寒攻热，则水势横行。法当寒热并举，攻补兼施，此和胃气。方用黄连、黄芩之苦寒，此泻心胸之痞热；生姜、半夏之辛温，以散胁下之水气；人参、大枣之甘温，以补中州之土虚；干姜之辛温，炙甘草之甘温，以温里寒。芩、连必得干姜而痞散，半夏必得生姜而水消，句曰泻心，实以安心，即以和胃也。一方而备虚、水、寒、热之治，学者能于此等方讲求其而推之，则操纵在我，运用自如矣。（《伤寒名案选新注》）
2．岳美中医案 胡某，男性，患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感。经年，胃中当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食臭”；腹中常有走注之雷鸣声。形体瘦削，面少光泽。认为是胃肠功能衰弱，食物停滞，腐败成气，增大容积，所谓“心下痞硬”；胃中停水不去，有时下走肠间，所谓“腹中雷鸣”。因疏方予之：生姜12克，炙甘草9克，党参9克，干姜9克，黄芩9克，黄连3克（忌开大量），半夏9克，大枣4枚（擘）。以水8盅，煎至4盅，去滓再煎，取2盅，分2次温服。服1周后所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。（《岳美中医案集》）
按语：腹中雷鸣者，水饮下走肠间；干噫食臭者，饮食积滞胃脘，水饮、食滞结聚中焦，阻塞气机升降，而见心下痞硬。切合生姜泻心汤之证机，疏之即应。
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