降气消痰，和胃镇肝法

【原文】

伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）

旋覆代赭汤方

旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【释义】

伤寒为病在表，若汗不得法，或吐，或下皆属治法不当，表邪虽解，但脾胃气已伤，故腐熟无权，运化失常，则痰饮内生，阻于心下，逆于胃脘，气机痞塞，胃气上逆，故见心下痞硬，噫气不除，这正是本证的主要原因。噫气不除是本证的主证。所谓噫气不除，涵义有三：其一，噫气频作，连续不断，言其噫气之重；其二，噫气虽频作，但心下痞硬不能解除，故本证为痞满与噫气并存；其三，或是已用过泻心汤治疗，然而心下痞硬与噫气仍不解除。根据本证病情推断，其病机不仅是胃气不和，痰气痞塞，同时挟有一定的肝气上逆，即所谓“土虚而木来乘之”之意。治以调和脾胃，消痰散水，镇肝降逆为主要大法，方可取效。

【方义】

方中旋覆花主降，功主消痰下气，软坚散结。代赭石平肝镇逆。二者协同则能降气镇逆消痰。生姜、半夏辛温主散故能和胃化痰散饮而消心下痞硬。人参、大枣、甘草补益脾胃。诸药相合，即能消痰又能疏肝，并能和脾胃之气，清升浊降而症得消。

本方属于和解之剂，故在煎药时，须去滓再煎，取其药性和合，实际上尚有浓缩的作用。世人都知赭石重镇降逆，但本汤方中用量最小，又具有特殊的意义。代赭石性重坠，若用量过大，必损其已伤之中气，噫气不除，反会加重，不可不知。临证之际，在用药剂量上要注意生姜与代赭石的比例。病变重在于胃，故要重用生姜以健胃去痰消痞，而代赭石的剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦而影响疗效。

【历代论述】

柯琴：伤寒发汗，若吐若下，表解后，心下痞硬，噫气不除者，此心气大虚，余邪结于心下，心气不得降而然也。心为君主，寒为贼邪，表寒虽解，而火不得位，故使闭塞不通，而心下痞硬，君主不安，故噫气不除耳。此方乃泻心之变剂，以心虚不可复泻心，故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。心为太阳，通于夏气。旋覆花开于夏，咸能补心而软痞硬；半夏根成于夏，辛能散结气而止噫。二味得夏气之全，故用之以通心气。心本苦缓，此为贼邪伤残之后，而反苦急，故加甘草以缓之；心本欲收，今因余邪留结，而反欲散，故佐生姜以散之。虚气上逆，非得金石镇坠，则痞硬不能遽消，而噫气不能顿止。赭石秉南方之赤色，入通于心，坚可除痞，重可除噫，用以为佐，急治其标也。人参、大枣，补虚于余邪未平之时，预治其本也。扶正驱邪，神自安。（《伤寒附翼》）

成无己：硬则气坚，咸味可以软之，旋覆之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。（《注解伤寒论》）

【病案分析】

刘某，男，62岁，2007年5月2日入院。入院前2小时出现右侧肢体瘫痪，言语不清，经头部CT证实右侧丘脑出血。入院第2天出现呃逆，经西药甲氧氯普胺、异丙嗪、维生素K3等肌内注射治疗，效果不佳。症见呃声连连，声音洪亮，大便秘结，稍腹胀，舌质红，苔黄，脉弦滑。诊为中风，证属痰热腑实，胃失和降。处方：旋覆花15克，代赭石9克，半夏10克，陈皮10克，枳实9克，当归15克，川芎9克，牡丹皮10克，竹茹12克，胆南星6克，生大黄（后下）6克，芒硝（冲服）10克。每天1剂，水煎服。服1剂后，大便通畅，呃逆明显减轻，去大黄、芒硝，继服2剂，呃逆消失，住院20天未再发作[21]。

按语：患者的呃逆属于中风病一个症状，其原因是中风后痰热上扰，腑气不通，胃失和降，故此采用旋覆代赭汤降气化痰，和胃止呃，兼以通腑，疗效较好。从此例中可见，旋覆代赭汤所治疗的呃逆属于痰气交阻于中焦脾胃，胃失和降，这是此方治疗脾胃病的审证要点。