活血化瘀，通下瘀热法

【原文】

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解也，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

桃核承气汤方

桃仁五十个（去皮尖），桂枝二两（去皮），大黄四两，芒硝二两，甘草二两（炙）。

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。

【释义】

本条缘于太阳病不解，邪热循经入里与瘀血搏结于膀胱，血脉瘀阻所致的蓄血证。邪热循经上扰心神，则其人如狂；邪热在血分，膀胱气化正常，则小便自利；有形血热结于下焦，则少腹急结。本证病机：邪热与瘀血搏结于下焦。主症：其人如狂，少腹拘急，小便自利。治则：活血化瘀，通下瘀热。方用桃核承气汤。

【方义】

本方为调胃承气汤减芒硝之量而加桂枝、桃仁而成。方中桃仁活血化瘀，滑利下行，是为主药；得桂枝辛温通达，则活血之力更强；妙在以调胃承气汤疏浚通道，而不失泄热逐瘀之原旨。大黄既可荡涤实热，又能凉血化瘀，为气血两调之圣品，以之相佐，则全方泄热通瘀。芒硝咸寒软坚，润燥清热，以助大黄通泄之功；甘草益胃护中，调和诸药。诸药合用，通瘀于泄热之中，逐邪于行血之际。

我们体会，腹部为脾胃所主。从方中有调胃承气汤加桂枝、桃仁分析，此证当属脾胃经脉为瘀血所阻，气血阻滞腹部经脉，可以出现少腹急结，热循阳明经上行而其人如狂，热伤肠腑而下血。所以，通腑邪热，活血化瘀即为其治法。

【历代论述】

钱天来：瘀血结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢于回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。（《伤寒溯源集·少阴篇》）

王肯堂：方中当是桂，非桂枝也，盖桂枝轻扬治上，桂厚重治下。（《伤寒准绳》）

【病案分析】

孙某，男，54岁，干部。2年前行胃次全术后常有纳差，便秘史。因发热3天，腹痛呕吐5小时，于1990年2月21日急诊入院。小便短赤，大便3天未行，舌红、苔黄，脉弦细。腹透：下腹可见多个气液平面。诊断：粘连性肠梗阻。中医证属癖热阻肠，津液枯灼。治宜祛瘀攻下，佐以活血润肠生津。方用桃仁10克，桂枝6克，大黄（后下）、火麻仁、郁李仁、当归、枳实、牡丹皮、黄芪各15克，芒硝（冲）30克，甘草12克。服2剂后痛除便通。继原方去芒硝、大黄、火麻仁、郁李仁，加生地黄、玄参各12克，水煎服，每日1剂，服4剂，痊愈出院。

按语：桃核承气汤乃仲景师用于治太阳蓄血证的方剂。笔者师仲景之法用治疗上述案例，虽病症不同，而病机则一，故获良效；体现了祖国医学“异病同治”的特色。在治疗中笔者认为凡因瘀热互结，并有少腹急结或硬满胀痛、便秘者皆可用之，治疗过程中，根据病情，注意扶正祛邪兼顾[23]。