温阳健脾，利水降冲法

【原文】

伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩1，脉沉紧，发汗则动经2，身为振振3摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草（炙）各二两。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【词解】

1．起则头眩：起，由坐、卧而起，本句可理解为动则眩晕。

2．动经：伤动经脉之气。

3．振振：动摇不定貌。

【释义】

太阳伤寒，本应汗解，而反用吐下，使中、上焦阳气受损伤，阳气伤则不能化水，故形成水气上冲的证候。吐下必然损伤中焦阳气，脾胃阳气损伤后，运化水湿功能减退，水饮内停心下，所以第一个症状是“心下逆满”，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉；另外，还可见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状，临床上还可以见到冲到咽喉部而有憋气、窒息感者。“起则头眩”是指患者头晕很厉害，只能静卧不能站立，重者甚至不能睁眼，是由心脾阳虚，水邪上逆造成的。在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆。

【方义】

苓桂术甘汤是温阳健脾、利水化饮的代表方，主治中阳虚弱，水饮内停诸证。茯苓补心益脾，淡渗利湿，消补兼施，利水中寓通阳；桂枝通阳化气，化气中兼有利水之功；白术健脾利湿，脾健则能运化水湿，久饮得消，新饮不生，与茯苓、桂枝相辅相成，绝饮之源；炙甘草健脾益气，兼以调和诸药。本方配伍严谨，温而不热，利而不峻，共凑温阳健脾，利水化饮的功效。《金匮要略》以之治中阳不足，饮停心下之胸胁支满，目眩短气，以及心下痞坚等，是温药和之之代表方。

【历代论述】

钱潢：伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之，则治之为逆。心下者，胃脘之间也。逆满，气逆中满也。脉沉紧，沉为在里，紧则为寒，盖阴寒在里也。动经，经脉动也。身为振振摇，即振振欲擗地之渐也。言伤寒不以汗解，而妄吐下之，致胃中阳气败损，寒邪陷入而逆满，阴气上冲而头眩也。阴寒在里，故脉见沉紧也。阳气已为吐下所虚，若更发其汗，必至亡阳而致经脉动惕，身不自持而振振然摇动矣。动经振摇，与心悸头眩、身动而振振欲擗地者几希矣。故用桂枝以解散外邪，通行阳气，而以茯苓、白术、甘草补中气而治其吐下之虚也。然伤寒而不忌桂枝者，以桂枝本能解表；不用全汤，无芍药之酸收故也。但药物平易，倘用之而未效。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

王某，女性，47岁。2002年9月16日初诊。因胃脘部疼痛反复发作4年，经多方中西医治疗，未见明显好转，来诊。2001年6月12日作胃镜示慢性浅表性胃（窦）炎。询问其疼痛在胃脘部，有胀感，纳呆，身体困倦，胸膈满闷，肠鸣有声，大便稀，每日1次，形体偏瘦，嗳气、无异味，舌淡，苔白腻，脉细。观前医所用之法皆为健脾化湿、活血化瘀、清热利湿、行气通滞等。详审病情，辨证当是痰饮停于脾胃，脾胃升降失司之胃痛病。治以温阳蠲饮，健脾利水，选苓桂术甘汤。处方：茯苓15克，桂枝10克，白术15克，甘草6克，党参12克，法半夏12克，陈皮15克，厚朴12克，砂仁6克。方中加党参，健脾助阳；法半夏、陈皮、厚朴祛痰饮；砂仁化湿醒脾，五味药增强苓桂术甘汤之功效。3剂后胃脘疼减轻，30剂后症状消除。2003年1月4日复查胃镜，胃窦部浅表性胃炎痊愈[31]。

按语：《张氏医通·诸气门上》认为“心下痞闷，内有痰湿也”。《杂病源流犀烛》提出“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不运化心下痞塞满”。临床表现为胃脘疼痛，或心下痞满，膈胀满，纳呆，形体消瘦，肠鸣有声。《金匮要略》描述“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥声，谓之痰饮”。“心下有痰饮，胸膈支满”当属饮之表现。另据现代医学胃镜检查提示部分慢浅表性胃炎，胃内有灰白色黏液，这是痰饮之表现。运用苓桂术甘汤温阳蠲饮，健脾利水振奋阳气，确中病机，药到病自除。